Entire: исследование реальной клинической практики применения алоглиптина в терапии пациентов с сахарным диабетом 2 типа в рф

0:00, 3 декабря 2019
Без рубрики 'Entire: исследование реальной клинической практики применения алоглиптина в терапии пациентов с сахарным диабетом 2 типа в рф
0 14 мин.

Новые подтипы диабета

Сейчас СД разделяют не только на два типа. К 2018 году выявили такие формы: латентный аутоиммунный диабет у лиц старше 18 лет (LADA), СД у пациентов младше 18 лет (MODY) и вторичный.

В 2017 году шведские ученые показали, что ежегодно случаи диабета типа 3с (вторичного СД, с нарушением экзокринной секреции поджелудочной железы) диагностируют как заболевание второго типа. В Medscape Medical News исследователи представили данные проекта, в котором оценили медицинские карты свыше 30 тысяч пациентов и выявили патологию в 87% случаев. Такая ошибочная постановка диагноза приводит к неверному выбору терапии и последствиям: неадекватному гликемическому контролю и быстроразвивающейся зависимости от инъекций гормона.

Классификация первого и второго типа основана на выявлении антител против бета-клеточных антигенов поджелудочной железы. При этом больше 80% случаев определяют как СД второго типа.

Последние изучения антител к декарбоксилазе глутаматной кислоты (GADA) и оценке генных деформаций определили, что СД второго типа очень гетерогенен. Результаты подтверждают: ранняя терапия важна для минимизации последствий, предупреждения хронических осложнений и снижения числа летальных исходов. Новая классификация помогает выбрать лекарственную схему с учетом индивидуальных особенностей и определить группу высокого риска развития ретинопатии, нефропатии и нейропатии.

В исследовании анализировали данные из пяти систем: Шведской программы ANDIS с учетом больше 8 тысячи пациентов за 8 лет (до 2016 года включительно), реестра Scania, ANDIU, Вааса (DIREVA) и информации из Malmö Diet and Cancer Cardiovascular Arm.

Учитывали лабораторные анализы, GADA, возраст при первичном выявлении заболевания и манифестации, индекс массы тела, уровни гликированного гемоглобина HbA 1c, индекс HOMA, резистентность к инсулину с учетом C-пептида. Анализ выявил пять типов СД у мужчин и женщин:

  1. Тяжелый аутоиммунный диабет (SAID) – для которого характерно раннее начало заболевания, что соответствует диабету I типа и LADA, умеренно низкому ИМТ, неадекватному гликемическому контролю, дефициту инсулина (нарушенному производству и выработке), склонности к кетоацидозу, положительному тесту на GADA.
  2. Тяжелый инсулин-дефицитный диабет (SIDD) – с повышенным гликированным гемоглобином HbA 1c, быстрым развитием ретинопатии, но отрицательным GADA.
  3. Тяжелый инсулинорезистентный СД (SIRD) – на фоне лишнего веса (ИМТ больше 25), наибольшей частотой нефропатии и ретинопатии с риском развития осложнений хронических заболеваний в течение трех-четырех лет, диабетической стопы.
  4. Диабет легкой степени тяжести, связанный с ожирением (MOD), – ИМТ свыше 30-34, молодой возраст, без клинических признаков инсулинорезистентности.
  1. Возрастной диабет (MARD) – с умеренными метаболическими изменениями.

Это испытание профинансировали Шведский научный медицинский совет, Европейский исследовательский центр, крупные университетские клиники Швеции и Финляндии.

I тип сахарного диабета

Сахарный диабет I типа является аутоиммунным заболеванием, для которого характерны следующие клинические признаки: высокая степень гипергликемии, присутствие гипокликемий и кетоацидоза при декомпенсации диабета, стремительное развитие инсулиновой недостаточности (в течение 1—2-х недель) после манифестации заболевания. Инсулиновая недостаточность при СД 1 типа обусловлена практически полной деструкцией β-клеток поджелудочной железы, ответственных за синтез инсулина в организме человека. Несмотря на большое количество исследований в этой области, до сих пор остаётся непонятным механизм развития сахарного диабета 1 типа. Считается, что инициирующим фактором развития СД1 типа является повреждение β-клеток поджелудочной железы действием одного или нескольких неблагоприятных факторов окружающей среды (рис. 1). К таким факторам относятся некоторые вирусы, токсические вещества, копчёные продукты, стрессы. Данную гипотезу подтверждает наличие аутоантител к антигенам островка поджелудочной железы, которые, по мнению большинства исследователей, являются свидетельством аутоиммунных процессов в организме и непосредственно не вовлечены в механизмы деструкции β-клеток. Кроме того, наблюдается закономерное снижение количества аутоантител по мере удлинения срока от начала развития диабета I типа. Если в первые месяцы от начала заболевания антитела выявляются у 70—90 % обследованных, то через 1—2 года от начала болезни — лишь у 20 %, при этом аутоантитела выявляются также до клинической манифестации диабета 1 типа и у родственников больных, причем наиболее часто у родственников, имеющих идентичные системы HLA . Аутоантитела к антигенам островков поджелудочной железы являются иммуноглобулинами класса G. Следует указать, что при диабете I типа антитела класса IgM или IgA не обнаруживаются даже в случаях остро развившегося заболевания. В результате деструкции β-клеток высвобождаются антигены, которые запускают аутоиммунный процесс. На роль таковых, активирующих аутореактивные Т-лимфоциты, претендуют несколько различных аутоантигенов: препроинсулин (PPI), глутаматдекарбоксилаза (GAD), инсулинома-ассоциированный антиген 2 (I-A2) и цинковый транспортер (ZnT8) .

Рисунок 1 — Предположительная схема развития СД 1 типа с учетом генетических и внешних факторов

После повреждения β-клеток на их поверхности начинают экспрессироваться молекулы HLA 2 класса, обычно не представленные на поверхности неиммунных клеток. Экспрессия HLA-антигенов класса 2 неиммунными клетками превращает последние в антигенпрезентирующие и подвергает серьезной угрозе их существование. Причина аберрантной экспрессии МНС-белков класса 2 соматическими клетками до конца не ясна. Однако показано, что при длительной экспозиции in vitro β-клеток с γ-интерфероном такая экспрессия возможна. Применение йода в местах его эндемии сопровождается аналогичной экспрессией МНС-белков класса 2 на тиреоцитах, что приводит к увеличению числа больных аутоиммунным тиреоидитом в этих областях. Данный факт доказывает также роль факторов внешней среды в возникновении аберрантной экспрессии МНС-белков класса 2 на β-клетках

READ  Миксома сердца

Принимая во внимание вышеназванные факты, можно предположить, что особенности аллельного полиморфизма HLA-генов у конкретных индивидуумов влияют на способность β-клеток экспрессировать МНС-белки 2 класса и, таким образом, на предрасположенность к сахарному диабету 1 типа

Кроме того, относительно недавно было установлено, что инсулинпродуцирующие β-клетки экспрессируют на своей поверхности MHC-белки класса 1, которые презентируют пептиды цитотоксическим CD8+ Т-лимфоцитам .

«ВСЕ, ЧЕГО МЫ ХОТИМ, – ЭТО ЧЕСТНОСТЬ»


– Как к вашей деятельности относится фармотрасль?

– Я могу говорить лишь о британской фарминдустрии. Очень скоро после запуска «Кокрейновского сотрудничества» Ассоциация британских фармацевтических производителей встретилась со мной, потому что я работал в первом центре нашей организации в Оксфорде. Они пришли, чтобы выразить свое недоверие. Тогда я сказал: «Слушайте, все, чего мы хотим, – это честность, потому что на ней основана наука». Они, в принципе, поняли, что с точки зрения морали ничего не могут противопоставить честности, и отступили. Один человек, который тоже участвовал в той встрече, он был из компании Schering Healthcare – британского подразделения немецкой Schering, позже сказал мне: «Я решил, что наша компания опубликует информацию обо всех своих клинических исследованиях через библиотеку «Кокрейновского сотрудничества». То есть у него было все в порядке с нравственными ориентирами. Он и правда предоставил всю информацию, мы ее опубликовали, и таким образом они завоевали право называться ответственной компанией. А кампанию AllTrials первой из фармгигантов поддержала GSK. Но был и другой случай.

Представители одной компании как‑то пришли ко мне и сказали: их очень беспокоит, что некий препарат был представлен в систематическом обзоре, где были сделаны выводы, которые им не очень понравились. Они хотели, чтобы я вмешался, но я сказал: «Почему вы молчали, когда был опубликован протокол исследования? У вас было два года, чтобы прокомментировать его. А теперь, когда вы видите результаты нашего анализа, вы критикуете их. Вы критикуете не с позиции ученых, а с позиции вовлеченности науки в формирование ваших доходов. Я считаю, это неприемлемо». Сейчас все больше людей с недоверием относятся к мотивам, которыми руководствуются фармпроизводители. Основная цель фармпроизводителией – заработать. Иногда эта цель совпадает с желанием принести пользу пациентам, однако получение прибыли всегда остается первостепенной задачей, и даже очень высоконравственные люди в отрасли не отрицают этого

Иметь хорошую репутацию важно. А иметь хорошую репутацию честного игрока – очень важно

Если бы я был пациентом и мне пришлось выбирать из целого ряда препаратов, предназначенных для лечения моего заболевания, я бы выбрал продукцию компании, которую считал бы самой порядочной.

– Кто-то открыто выступил против кампаний, посвященных открытости данных об исследованиях?

– Первая компания, которая приходит в голову, – AbbVie. Они пытались отстаивать в суде право не публиковать отчеты о лекарствах и частично проиграли.

– Известны ли компании, которые не отчитываются о проведении КИ?

– Сейчас как раз разрабатываются методы выявления компаний, исследователей, организаций, которые не публикуют исследования и не предоставляют к ним открытого доступа. Полного списка пока нет, но его активно готовит Бен Голдакр. Информацию можно собрать благодаря регистрации клинических исследований. А интернет дает все новые возможности вывести на чистую воду и пристыдить тех людей, которые нарушили нормы научной работы и этики.

– Можно раз и навсегда решить проблему прозрачности?

– Одного решения нет. Это должна быть комбинация законов, поддержки в отрасли, усилий врачей, пациентов и так далее. Моя основная задача – заставить общество сознавать эти проблемы. Я являюсь одним из авторов книги «Испытание средств лечения» , написанной как раз для обычного читателя. Там есть алгоритм действий для пациента, где прописано, что мы можем соглашаться на участие в клиническом исследовании только при соблюдении компанией трех условий: если протокол испытания был зарегистрирован и находится в открытом доступе, если в этом протоколе есть ссылка на систематические обзоры уже полученных данных, обосновывающих проведение этого исследования, и, наконец, если вы получили письменную гарантию, что полные результаты исследования будут опубликованы.

READ  10 «умных» гаджетов будущего для здоровья и фитнеса

– Какова сейчас, на ваш взгляд, ситуация с клиническими исследованиями?

– Лучшим периодом в истории клинических исследований в моей стране были 50–60‑е годы. Тогда были проведены невероятно важные исследования, причем при поддержке государства. Однако в 60–70‑х общепринятой практикой стало проведение пустяковых исследований. Посмотрите, сколько у нас теперь нестероидных противовоспалительных средств. Сотни, наверное, а такой широкий выбор не нужен пациентам. Я считаю, чем меньше исследований, тем лучше. Нужны исследования, которые бы решали действительно важные задачи.

Источник
Vademecum №14, 2016

Поделиться в соц.сетях

+1

+1

+1

+1

Принципы диагностики целиакии при СД 1

  • По заключению серологический скрининг целиакии у всех пациентов с СД 1 экономически НЕ обоснован (в т.ч. и из-за распространённости серонегативных форм).
  • Рассматривается рациональность скрининга у детей: определение IgA к тканевой трансглутаминазе 1 раз в 1-2года.
  • У всех пациентов с СД 1 при появлении гастроэнтреологической симптоматики необходимо исключать целиакию.
  • Для окончательного исключения диагноза всем пациентам с СД 1 необходимо проведение биопсии ДПК.
  • Всем пациентам с СД 1, которым проводится ЭГДС по любому поводу, рекомендовано проведение биописии слизистой ДПК.

Сахарный диабет 2-го типа (инсулиннезависимый)

Хроническое заболевание, характеризующееся повышенным уровнем глюкозы в крови, которое возникает в результате нарушения синтеза инсулина и/или нарушения его действия.

Сахарный диабет 2-го типа также является заболеванием с наследственной предрасположенностью. Но если при сахарном диабете 1-го типа фактор наследственности был не так значим, то при сахарном диабете 2-го типа он имеет гораздо большее значение. Так, при наличии у одного из родственников данного заболевания вероятность развития его у потомка на протяжении жизни составляет 40–80%. Однако стоит помнить, что наследуется не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней, поэтому, если проводить профилактику, сахарного диабета 2-го типа можно избежать.

Вот факторы, способствующие развитию СД 2-го типа:

  • Этнический фактор
  • Избыточная масса тела
  • Малоподвижный образ жизни
  • Высокое потребление рафинированных углеводов
  • Курение
  • Стрессы

Процесс развития СД 1-го типа и СД 2-го типа сильно отличаются. В основе развития СД 2-го типа лежит инсулинорезистентность (снижение чувствительности клеток к действию инсулина) и повышенная масса тела. Развитие СД 2-го типа можно представить так: поджелудочная железа продолжает вырабатывать инсулин (ключи), на начальном этапе заболевания даже в больших количествах, чем обычно. Однако на клеточной мембране (двери) многих клеток либо вообще нет рецепторов (замков), либо при контакте с инсулином эти замки «заедают» и дверь открывается с большим трудом. На первых порах бета-клетки выжимают из себя максимум инсулина, стараясь преодолеть инсулинрезистентность, и это у них получается. Однако с течением времени запас прочности бета-клеток снижается, снижается количество производимого инсулина, из-за этого растет уровень глюкозы в крови. Все это происходит постепенно, по нарастающей, поэтому зачастую люди с СД 2-го типа не обращают внимания на увеличение потребления жидкости или учащенное мочеиспускание. Заболевание у них выявляется при рутинном исследовании глюкозы крови, скажем, в поликлинике. Если диабет остается недиагностированным, у пациентов нарастают симптомы, вызванные неизменно высоким уровнем глюкозы в крови.

Целиакия

  • Это энтеропатия, аутоиммунного генеза, развивающаяся у лиц с генетической предрасположенностью при употреблении в пищу глютен-содержащих продуктов
  • Распространенность целиакии за последние десятилетия значимо увеличилась, что объясняется последствиями неолитической аграрной революции:
  • увеличением количества зерновых в рационе;
  • увеличением количества и доступности иммуногенных белков в зерновых

Патогенез

  • Контакт с глиадином (наиболее иммуногенный нерастворимый проламиновый гликопротеин, входящий в состав глютена) при наличии генетической предрасположенности
  • Интраэпителиальная Т-клеточная инфильтрация lamina propria слизистой тонкой кишки
  • Гиперпродукция провоспалительных цитокинов IFN-γ и IL-15, обладающих цитотоксическим эффектом
  • Изменения слизистой тонкой кишки, с последующей утратой способности к пристеночному перевариванию и абсорбции:

    • уменьшение количества ворсинок вплоть до полной атрофии,
    • гиперплазия крипт,
    • кубовидная трансформация кишечного эпителия,
    • нарушение ориентации эпителиальных клеток.

      • Вторичные изменения:

        • нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот,
        • вторичная лактазная недостаточность.

Клиническая картина целиакии

укладывается в синдром мальабсорбции

  • Гастроэнтерологические проявления: диарея, стеаторея, метеоризм. Реже диспепсия, констипация, болевой синдром.
  • Дегидратация: нарушение тургора кожи.
  • Дефицит макронутриентов: снижения массы тела, белковая недостаточность (саркопения, отёчный синдром).
  • Дефицит микронутриентов:
  • железа: анемия;
  • кальция: снижение минеральной плотности костной ткани (МПК), судорожный синдром.
  • Гиповитаминозы:
  • витамин В2: глоссит, афтозный стоматит
  • витамин К: геморрагический синдром (экхимозы, кровоточивость дёсен),
  • витамин РР: дерматит, диарея, нарушение когнитивных функций,
  • витамин А: куриная слепота, дерматит,
  • витамин В12: периферическая полинейропатия, анемия,
  • фолаты: анемия,
  • витамин D: нарушения фосфорно-кальциевого обмена, снижение МПК
  • и другие
READ  Электрокардиограмма сердца расшифровка ритм синусовый

NB! Встречаются малосимптомные формы, при которых гастроэнтерологических проявлений может не быть вовсе.

По некоторым данным диагноз выставлен лишь у 10-15% больных.

Отдалённые осложнения целиакии: повышение риска опухолей как ЖКТ (лимфом) по неясным причинам, изъязвление тонкого кишечника (коллагенозная спру)

Диагностика

проводится на фоне диеты, содержащей глютен.

  • Серодиагностика
  • IgG к глиадину
  • IgA к тканевой трансглутаминазе
  • АТ к эндомизию
  • Гистологическая верификация (эндоскопия с биопсией слизистой двенадцатиперстной кишки (ДПК))
  • Дополнительно (при неоднозначных результатах биопсии и для диагностики у кровных родственников больных целиакией): генотипироване по HLA-DQ2/DQ8, капсульная эндоскопия

Лечение

  •  Пожизненная безглютеновая диета (БГД), т.е. исключение из рациона:

    • Пшеницы
    • Ржи
    • Ячменя
    • Их производных (в т.ч. «скрытый глютен» — в продуктах, готовых к употреблению)

БГД показана всем пациентам, в т.ч. при бессимптомных формах: даже те пациенты, которые не предъявляли жалоб до постановки диагноза отмечают улучшение самочувствия после внедрения БГД.

В 15-30% БГД неэффективна, необходимо исключать непереносимость лактозы, фруктозы, СИРБ, СРК.

  • Восполнение недостатка микронутриентов и витаминов
  • Все прочие методы лечения (иммуномодуляторы и корректоры) в настоящее время на этапе преклинических исследований или во 2-3 фазе

Трудности ведения пациентов с коморбидностью

  • БГД обладает положительным эффектом на углеводный обмен и позволяет нейтрализовать более высокий риск поздних осложнений диабета у пациентов с целиакией.
  • Однако при внедрении ограничения на наиболее распространённые источники углеводов у пациентов с СД 1 могут возникнуть следующие временные трудности:

    • ликвидация воспаления может приводить к снижению потребности в базальном инсулине,
    • повышение всасывания углеводов может сопровождаться более высокими постпрандиальными пиками гликемии и потребовать коррекции углеводных коэффициентов,
    • многие БГ продукты, готовые к употреблению, содержат больше углеводов, чаще с более высоким гликемическим индексом (рисовая мука, крахмал), чем их пшеничные аналоги, или не содержат их вовсе (мука из цветной капусты, овощной хлеб), что может способствовать постпрандиальной гипергликемии или гипогликемическим состояниям.
  • Пациенты с СД 1 дольше достигают клинической и биохимической ремиссии  целиакии.

Итак

Целиакия — достаточно распространённая коморбидность СД 1.

Перед тем как списать декомпенсацию углеводного обмена на некомплаентность пациента, необходимо исключить все возможные тому причины, в том числе, целиакию.Особенно важно исключать глютеновую болезнь у всех пациентов с СД 1 с вновь возникшей гастроэнтерологической симптоматикой.

Ввиду распространенности серонегативных вариантов целиакии у пациентов с СД 1 для окончательного исключения диагноза необходимо проведение биопсии ДПК

Всем пациентам, даже с бессимптомными формами целиакии, показана БГД.На этапе инициации диеты необходим более тщательный контроль гликемии, кроме того может потребоваться коррекция инсулинотерапии.

Для успешного ведения пациентов с СД1 и целиакией необходим командный подход и адекватная тактика как со стороны эндокринолога, так и гастроэнтеролога.

Генетическая взаимосвязь СД 1 и 2 типов

Недавно были получены интересные данные о генетической связи между первым и вторым типами сахарного диабета. Li с соавторами (2001) оценили распространенность семейств с обоими типами диабета в Финляндии и изучили, у больных с типом II диабет, ассоциации между семейной историей 1 типа диабета, антителами к глютаматдекарбоксилазе(GADab), и ассоциированные с первым типом диабета генотипы HLA-DQB1. Затем, в смешанных семействах с 1 и 2 типом диабета, они изучали, влиял ли общий гаплотип HLA у членов семьи с диабетом 1 типа на проявление диабета 2 типа. Среди 695 семей, в которых было более 1 пациента со 2 типом диабета, 100 (14 %) также имели родственников с диабетом 1 типа. Пациенты со вторым типом диабета из смешанных семейств, чаще имели GAD-антитела (18 % против 8 %) и генотип DQB1*0302/X (25% против 12 %), чем пациенты из семейств с диабетом только 2 типа; однако, у них была более низкая частота генотипа DQB1*02/0302 по сравнению со взрослыми пациентами с 1 типом диабета (4 % против 27 %). В смешанных семействах инсулиновый ответ на нагрузку глюкозой был хуже у больных, имеющих рисковые гаплотипы HLA-DR3-DQA1*0501-DQB1*02 или DR4*0401/4-DQA1*0301-DQB1*0302, по сравнению с пациентами без таких гаплотипов. Это обстоятельство не зависело от наличия GAD-антител. Авторы заключили, что 1 и 2 типы диабета кластеризуются в одних и тех же семействах. Общий генетический фон у пациентов с диабетом 1 типа предрасполагает диабетиков 2 типа и к наличию аутоантител и, независимо от наличия антител, к сниженной секреции инсулина. Их исследования также подтверждают возможное генетическое взаимодействие между 1 типом диабета и 2 типом диабета, обусловленное локусом HLA.

Оцените статью
Понравилась статья?
Комментарии (0)
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит
Добавить комментарий
Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *