Степени и симптомы заболевания
При трикуспидальной регургитации 1 степени струя крови от стенок клапана в предсердие едва определяется. Диагноз трикуспидальная регургитация 2 степени говорит о том, что струя находится в пределах 2 см. Регургитация 3 степени определяется длиной струи более чем 2 см. Струя крови при регургитации трикуспидального клапана 4 степени характеризуется большим протяжением в правом предсердии.
При трикуспидальной регургитации симптомы, как правило, слабо выражены. Исключение становят редкие случаи тяжелой и острой регургитации трикуспидального клапана, которая сопровождается тяжелой недостаточностью правого желудочка и выраженной легочной гипертензией.
Характерные субъективные (ощущаемые больным) и клинические (выявленные при обследовании) симптомы трикуспидальной регургитации:
- набухание и пульсация яремных (шейных) вен;
- пульсация в левой части грудины, которая усиливается при вдохе;
- пульсация в области печени;
- пульсация правого предсердия (редко);
- отеки нижних конечностей;
- быстрая утомляемость;
- одышка;
- зябкость конечностей;
- ощущение сердцебиения;
- потребность в частом мочеиспускании;
- боль в животе;
- тяжесть в правом подреберье;
- желтоватый оттенок кожи;
- легочная гипертензия;
- брюшинная водянка;
- увеличение размеров печени;
- увеличение правого желудочка;
- увеличение правого предсердия;
- изменение тонов сердца;
- пульсация легочной артерии и систолическое дрожание (при тяжелой форме трикуспидальной регургитации);
- пансистолический шум сердца, усиливающийся на вдохе;
- протодиастолический или мезодиастолический шумы сердца (в случае тяжелого течения заболевания);
- аортальный или митральный порок сердца (в случае ревматического происхождения регургитации).
Перечисленные выше симптомы относятся к категории возможных, то есть у больного трикуспидальной регургитацией могут проявляться как все из них, так и только их малая часть. Трикуспидальная регургитация 1 степени, как правило, не имеет никаких симптоматичных проявлений, а обнаруживается случайно при прохождении очередной электрокардиографии. Во многих случаях и при 2 степени трикуспидальной регургитации больной человек даже не догадывается о своей болезни.
В рацион взрослых и детей с небольшой тяжестью сердечной недостаточности включают растительные продукты, молочные и другие животные белки, в количестве необходимом для нормальной работы сердца. Диету для пациентов с кардиологическими проблемами назначает врач.
Животные жиры в диете заменяются растительными, содержащими полиненасыщенные кислоты. Однако здесь нужно помнить, что кулинарная обработка масел снижает полезные свойства, поэтому их желательно добавлять в салаты.
Необходимые для жизнедеятельности белки содержатся в таких продуктах:
- рыба;
- нежирное мясо;
- молоко;
- творог;
- сыры;
- грибы;
- бобовые;
- соя.
Углеводы — источник энергии. Однако кардиологическим больным желательно употреблять продукты, содержащие эти вещества в простом, легкоусвояемом виде: фруктоза, сахароза, галактоза.
При проблемах с сердцем рекомендуется снизить количество животных жиров, заменив их растительными. Запрещены сливочное масло, крепкие бульоны, жирное мясо, сало.
В отличие от диетического стола для других групп больных, разрешены копченые продукты, соленья и маринады, но в минимальных порциях.
https://www.youtube.com/watch?v=4P6LOOH5E90
Если беспокоят отеки, то рекомендуется уменьшить количество выпиваемой жидкости.
Диагностика и лечение патологии
Рентгенограмма сердца с трикуспидальной недостаточностью
Но уже при второй степени регургитации, наблюдаются следующие изменения:
- На ЭКГ — увеличение правых отделов сердца.
- На рентгенограмме — расширение тени правого предсердия и выбухание верхней полой вены.
- При проведении ЭхоКГ — увеличение полости правого желудочка, правого предсердия.
- При проведении ЭхоКГ с допплером — наблюдается ретроградный заброс крови в предсердие. Этот метод позволяет установить степень регургитации с большой точностью.
- Редко, возможна катетеризация сердечных полостей как с диагностической так и лечебной целью.
Поставить правильный диагноз при трикуспидальной регургитации, а также определить степень заболевания, можно на основании данных доплеровской эхокардиографии. При трикуспидальной регургитации 1 степени обратный ток крови из правого желудочка обратно в правое предсердие едва заметен. Трикуспидальная регургитация 2 степени характеризуется обратным током крови не более чем на 2,0 см от трехстворчатого клапана. При третьей степени недостаточности регургитация превышает 2,0 см, а при четвертой – распространяется по всему объему правого предсердия.
В качестве дополнительных методов исследования выполняют ЭКГ и рентгенографию грудной клетки. На электрокардиограмме нередко выявляют признаки гипертрофии правого желудочка. На рентгенограммах при трикуспидальной регургитации 1 степени изменения обычно не выявляются. При трикуспидальной регургитации 2 степени и выше обнаруживается увеличенная тень верхней полой вены и правого предсердия, а в некоторых случаях и наличие выпота в плевральной полости.
Катетеризация сердца в качестве диагностического метода при регургитации трикуспидального клапана проводится крайне редко.
Определять выраженную трикуспидальную регургитацию врачи научились давно, но диагностика легких форм стала возможной относительно недавно, с появлением УЗИ. То есть около 40 лет назад.
Комплексная диагностика регургитации трехстворчатого клапана включает в себя следующее:
- сбор анамнеза;
- физикальный осмотр (включая аускультацию сердца — прослушивание);
- УЗИ сердца (обычное и с доплером) или эхокардиографию;
- электрокардиографию;
- рентген грудной клетки;
- катетеризацию сердца.
Катетеризация — это диагностико-лечебный метод, который требует тщательной подготовки пациента. Для изучения проблем с кровотоком через трехстворчатый клапан его используют редко. Только в тех случаях, когда требуется максимально глубокая диагностика, например, для оценки состояния коронарных сосудов сердца.
Диагноз устанавливается после оценки клинической картины и результатов исследований. Применяются следующие способы:
- эхокардиография (ЭхоКГ);
- электрокардиография (ЭКГ);
- чреспищеводная ЭхоКГ;
- рентгенография органов грудной клетки;
- краниография;
- катетеризация сердца.
Самым эффективным является ультразвуковое исследование сердца. Оно помогает врачу изучить состояние полостей, кровотока, клапанного аппарата. С его помощью удается отличить порок или дефект от нормы. Одновременно с записью ЭхоКГ может выполняться электрокардиограмма. Методика позволяет не только изучить строение и функцию миокарда, но и сосудов.
Современным и информативным вариантом считается эхокардиография. Ее врач делает через пищевод, в которой вводит специальный датчик. Состояние миокарда оценивается проведением ультразвука сквозь грудную клетку.
Основное преимущество заключается в отсутствии преград на пути прибора. При обычном ЭхоКГ лучу приходится проникать через мягкие и твердые ткани всего организма.
Катетеризация полостей сердца дает полную картину о состоянии кровеносных сосудов. Специальными иглами пунктируют бедренную или локтевую вену. Затем вводят контрастное вещество, которое и облегчает передачу изображения.
Особенности лечения
При легкой стадии патологии лечение в основном поддерживающее и направлено на стабилизацию артериального давления. Пациент находится под наблюдением лечащего врача-кардиолога.
При прогрессирующей патологии назначают консервативную терапию, которая направлена не только на устранение нарушения работы сердечного клапана, но и на лечение первопричины, т. е. вызвавшего его заболевания.
На поздних стадиях трикуспидальная регургитация лечится следующими хирургическими способами:
- пластика;
- протезирование;
- аннулопластика.
Медикаментозная терапия
Лекарственное лечение регургитации трехстворчатого клапана состоит из приема:
- Диуретиков. Мочегонные препараты, выводящие соли и воду из почек.
- Вазодилататоров. Сосудорасширяющие лекарственные средства, широко применяющиеся для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
- Сердечных гликозидов. Лекарственные препараты растительного происхождения, использующиеся для лечения сердечной недостаточности, оказывающие антиаритмическое действие.
- Метаболических препаратов для улучшения снабжения тканей кислородом.
- Препаратов калия и магния, как универсальных кардиопротекторов.
Медикаментозную терапию назначают, если патология гемодинамически незначима, т. е. сосуды не затронуты.
Пластика клапана
Пластика трехстворчатого клапана проводится для коррекции недостаточности при гемодинамически значимых пороках сердца и значительной деформации створок. Такое вмешательство еще называют бикуспидализацией по Бойду. Она заключается в наложении на створки клапана швов с целью уменьшения его просвета.
Аннулопластика
Этот вид хирургического вмешательства – разновидность пластики. Она может быть проведена несколькими способами:
- Аннулопластика опорным кольцом по Карпентье. При таком виде пластики используют корригирующие кольца.
- Шовная аннулопластика по Де Вега. При ней накладывают полукисетный шов на прокладки клапана.
- Аннулопластика по Амосову. Схожа с методом Де Вега, отличается лишь типом применяемого шва.
Протезирование
Когда пластика трикуспидального клапана невозможна по причине органического разрушения или при гемодинамически значимых пороках – проводят протезирование, т.е. полную замену. Протезы могут быть механическими или биологическими, чаще всего устанавливают последние.
Выбор в пользу такой операции должен быть принят с учетом возраста пациента, противопоказаний к обширному хирургическому вмешательству и антикоагулянтной терапии и оценки общего состояния больного. С учетом того, что гемодинамические условия в области трехстворчатого клапана менее напряженные, дегенерация биологической ткани происходит медленнее, поэтому протез служит дольше, чем в случае имплантации других сердечных клапанов.
Операцию проводят под наркозом как на работающем сердце, так и с подключенным аппаратом искусственного кровообращения.
Диагностика
Основа – эхокардиография. Легкую ТН чаще всего обнаруживают при эхокардиографии, выполняемой по другим причинам. Более умеренная или тяжелая ТН может быть предположена, основываясь на анамнезе и объективном обследовании. Подтверждение диагноза проводят с использованием эхокардиографии.
Тяжелая степень ТН характеризуется наличием ≥ 1 результатов эхокардиографии из перечисленных:
- 2-мерная недостаточность при сближении или патологической подвижности
- Интенсивный регургитационный поток на цветном допплере
- Большой поток проксимальной зоны конвергенции к клапану
- Ширина перешейка регургитации > 7 мм
- Систолический обратный поток в печеночных венах
- Доминантность транстрикуспидальной Е волны > 1 см/сек
- Плотная, треугольная, пиковая в начале, непрерывная волна допплера ТН потока.
При умеренной и выраженной ТН пиковая скорость регургитации снижает давление в легочной артерии. Двухмерная эхокардиография показывает структурные изменения при первичной ТН.
Для оценки размера и функции ПЖ метод выбора – МРТ сердца, которое должно быть сделано, когда качество эхокардиографической визуализации неудовлетворительно.
Часто проводят ЭКГ и рентгенографию грудной клетки.
Данные ЭКГ обычно нормальные, но в некоторых случаях выявляют высокие заостренные зубцы Р, вызванные увеличением правого предсердия, высокие зубцы R или комплекс QR в отведении V1, характеризующие гипертрофию ПЖ, а также ФП.
Рентгенография грудной клетки обычно в норме, но в тяжелом случае при гипертрофии ПЖ или правожелудочковой сердечной недостаточности, можно видеть увеличенную верхнюю полую вену, увеличенное правое предсердие или контур ПЖ (за верхней частью грудины в боковой проекции) либо обнаружить плевральный выпот.
В этом случае не требуются лабораторные исследования, но в случае их проведения у пациентов с тяжелой формой ТН может быть выявлена печеночная дисфункция.
Катетеризация сердца назначается для точного измерения давления в легочной артерии при тяжелой форме ТН и для оценки состояния коронарных сосудов, если планируется хирургическое вмешательство. Результаты катетеризации включают заметную кривую давления правого предсердия c-v во время систолы желудочков.
Что приводит к регургитации крови через трикуспидальный клапан?
Нормальное передвижение крови по правым отделам сердца обеспечивается способностью створок трикуспидального клапана двигаться синхронно с фазами систолы и диастолы миокарда.
Клапанные пороки, в зависимости от морфологического субстрата и функционального нарушения, разделяют на:
- стеноз, который развивается из-за кальциноза, воспалительного поражения. Патология характеризуется сужением просвета отверстия, что снижает объемную скорость кровотока с предсердия в желудочек;
- регургитация (в старой терминологии – недостаточность) – удлинение хорд, повреждение клапанных структур инфекционными процессами способствует расширению просвета и патологическому перемещению крови во время систолы желудочков не только в легочную артерию, но и в предсердие;
- комбинированный порок.
https://youtube.com/watch?v=ELMybTZH0yQ
Патологии трехстворчатого клапана относятся к редкостным приобретенным порокам и чаще всего развиваются в качестве вторичных изменений на фоне декомпенсации состояния.
Наиболее частые причины трикуспидальной регургитации:
- инфекционный эндокардит – бактериальная патология, характеризующаяся попаданием возбудителя в крови и избирательным поражением ткани эндокарда. Вовлечение в процесс клапанов правой половины сердца чаще всего развивается у потребителей инъекционных наркотиков;
- хроническая ревматическая болезнь сердца – последствие перенесенной инфекции бета-гемолитическим стрептококком, имеющим перекрестные антигены с клапанными структурами;
- системные патологии соединительной ткани: синдром Эллесра-Данло, Марфана, синдром недиференциированной дисплазии;
- аномалия Эбштейна – врожденный порок формирования клапана, при котором створки развиваются не из соединительной ткани фиброзного кольца, а из миокарда правого желудочка. Первые признаки нарушений диагностируются при осмотре новорожденного в родильном доме;
- дилатационная кардиомиопатия. Возникшая регургитация считается относительной, поскольку увеличение размера правого атриовентрикулярного отверстия связано с патологическим расширением полостей сердца;
- карциноидный синдром – специфическая реакция организма при злокачественных опухолях различной локализации. Формируется в ответ на попадание продукта обмена раковых клеток в кровоток: диарея, тошнота, приливы (как при климаксе), боли в животе.
Пролапс митрального клапана вызывает регургитацию митральную.
Некоторый объем крови отбрасывается в левое предсердие через неплотно закрытый МК. При этом часть сердца растягивается от переполняющей его крови из легочной артерии.
Перегрузка предсердия вызывает его утолщение и расширение, так называемую дилатацию.
Какое-то время нарушение не дает о себе знать, так как происходит компенсация за счет увеличения полостей предсердия.
При митральной регургитации первой степени небольшой заброс не вызывает клинических изменений в работе сердца, проблемы со здоровьем у пациентов возникают при второй и третьей стадии пролабирования – с увеличением обратного тока забрасываемой крови.
Причины, вызывающие пролапс:
- аутоиммунные заболевания;
- ревматизм;
- дефекты створки клапана в результате кальцинирования;
- нарушение обменных процессов;
- ишемия;
- инфаркт.
Нарушение не требует лечения, только наблюдения у специалистов.
Проблемы с кровопотоком у пациентов детского возраста связаны с врожденными аномалиями сердца:
- дефекты перегородок;
- тетрада Фалло;
- недоразвитие клапанов артерии легких.
Лечение
Трикуспидальная регургитация в большинстве случаев является следствием другой патологии, поэтому лечение должно быть на начальных этапах состоит в устранении основного причинного фактора.
При наличии у пациента регургитации на ТК 1 степени при хорошем самочувствии лечение не нужно проводить, так как гемодинамические нарушения совсем не значительны, этот обратный заброс крови можно считать физиологическим.
- Консервативное лечение
Лечение лекарственными средствами обычно проводится при ТР 2 степени при наличии осложнений со стороны кровообращения: аритмии или недостаточности кровообращения. Применяются такие средства:
- Диуретики
- Вазодилятаторы
- Антиаритмики
При развитии трикуспидальной регургитации 3 и 4 степеней может понадобиться оперативное вмешательство.Общие показания:
- Легочная гипертензия и повышенное давление в ПЖ (правом желудочке)
- Сочетание ТР с тяжелой митральной недостаточностью, которая проявляется клинически
- Оперативное лечение и его варианты
- Аннулопластика.Суть операции заключается в том, что искусственное кольцо подшивается к естественному кольцу клапана, за счет чего можно уменьшить его диаметр. Целесообразно проводить данный вид хирургического вмешательства, если причиной регургитации послужило расширение кольца.
- Пластика клапанного аппарата.Выполняется в двух случаях: первично поражен именно клапан или невозможно по какой-то причине выполнить аннулопластику.
- Протезирование клапана.Показан данный вид хирургического лечения, если причиной регургитации послужили такие патологии, как порок Эпштейна или карциноидный синдром.Для протезирования берут свиной клапан, которые может прослужить в правых отделах сердца 10 лет и даже больше.
Особняком стоит такая операция, как иссечение клапана. Она проводится в единственном случае: при развитии инфекционного эндокардита, консервативное лечение которого не возымело эффекта.
Регургитация же высоких степеней с тяжелым протеканием может стать причиной серьезных осложнений, поэтому требует лечения, в том числе оперативного.
Тактика лечения регургитации определяется причиной, ее вызвавшей, степенью выраженности, наличием сердечной недостаточности и сопутствующей патологии.
Возможна как хирургическая коррекция нарушений строения клапанов (различные виды пластики, протезирование), так и медикаментозная консервативная терапия, направленная на нормализацию кровотока в органах, борьбу с аритмией и недостаточностью кровообращения.
При митральном пролапсе малой степени, приклапанной регургитации другой локализации достаточно динамического наблюдения врача и своевременного обследования в случае усугубления состояния.
Прогноз клапанной регургитации зависит от многих факторов: ее степени, причины, возраста пациента, наличия заболеваний других органов и т.д. При заботливом отношении к своему здоровью и регулярном посещении врача незначительная регургитация не грозит осложнениями, а при выраженных изменениях коррекция их, в том числе хирургическая, позволяет продлить пациентам жизнь.
Так как трискупидальная регургитация 1 степени не считается патологией, тогда излечение недостаточности не требуется. Следует контролироваться у врача, проходить назначенные специалистом обследования, выполнять все наставления, заниматься спортом, лечебной физкультурой, гулять на свежем воздухе и вести здоровый образ жизни.
А когда клинические проявления значительно выражены и отсутствует эффект от лечения препаратами, проводят операцию. Хирургическое вмешательство показано при одновременном поражении митрального клапана и развития легочной гипертензии. Это может быть протезирование либо пластика.
Часто проводят анулопластику. Она подразумевает процесс, при котором пришивают кольцо клапана к кольцу протеза либо проводят уменьшение диаметра кольца клапана.
Первоначальный этап лечения больного медикаментами заключается в устранении фактора, который вызвал неполноценность клапана. Причины могут быть различными.
- Ревматические заболевания.
- Эндокардит.
- Артериальная гипертензия.
Эти случаи являются вторичным фактором неполноценности.
Устранив причину, состояние больного со стороны сердечной и сосудистой системы улучшится.
https://youtube.com/watch?v=hnPWs06GmWM
Причины трикуспидальной регургитации
Рассмотрим основные причины, в результате которых развивается болезнь. Для возникновения первичных форм имеют значение следующие факторы:
- Пролапс трехстворчатого клапана. Этот дефект связан с патологическим выпячиванием одной или нескольких створок.
- Эндокардит. Воспалительное заболевание сердечной ткани, которое развивается на фоне вторжения инфекции.
- Все ревматические болезни, вызывающие фиброз клапанного аппарата.
- Инфаркт, локализованный справа.
- Карциноидный синдром, при котором в сосудах и сердце могут откладываться соединительнотканные бляшки. Синдром обусловлен избыточным содержанием серотонина в крови.
- Аномалия Эбштейна, редкий врожденный порок, при котором атриовентрикулярный клапан расположен аномально, в стенке правого желудочка.
- Синдром Марфана, генетическая патология, которая сопровождается аневризмой и сердечной недостаточностью.
- Применение некоторых лекарственных препаратов в течение длительного срока.
- Последствия травматических повреждений грудной клетки.
Причинами вторичного типа регургитации являются следующие болезни:
- Кардиомиопатия – болезнь, связанная со структурными изменениями миокарда.
- Гипертрофия (утолщение, увеличение) или расширение (дилатация) желудочка справа.
- Легочная гипертензия – повышение внутреннего давления в легочных сосудах.
- Другие дефекты легочной артерии (непроходимость).
- Митральный стеноз.
- Сочетанная недостаточность обоих желудочков.
- Врожденные дефекты перегородки предсердий.
Симптоматическая картина
При легких и умеренных проявлениях трикуспидальной регургитации, которые классифицируются 1 степенью патологии, человек не ощущает недомогания и не предъявляет жалоб. Патология выявляется случайно, при ультразвуковой диагностике сердечной мышцы. Единственный симптом, который может насторожить врача, – незначительная пульсация шейных вен, усиливающаяся при нагрузке.
При переходе заболевания во 2 и последующие стадии признаки болезни проявляются ярче, становятся очень интенсивными в 3 и 4 стадии.
Пациент предъявляет жалобы на одышку, быструю утомляемость и слабость, появление отеков на голенях, учащенное мочеиспускание, тяжесть под ребрами справа. При осмотре отчетливо видны набухшие и дрожащие яремные вены, при аускультации сердца слышны расщепленные сердечные тоны и пансистолические шумы. При 3–4 стадии болезни наблюдаются следующие клинические проявления:
- сердечная недостаточность,
- нарушения ритма,
- пульсация в легочной артерии на вдохе, в правом предсердии, в печени,
- при проведении УЗИ сердца выявляют гипертрофические изменения правого предсердия и желудочка, митральные и аортальные пороки,
- при УЗИ–диагностике брюшной полости отмечают скопление жидкости в ней, патологическое увеличение печени,
- меняется внешний вид пациента – лицо становится одутловатым, кожа приобретает желтоватый оттенок, голени постозны или отечны.
Все эти симптомы требуют коррекции и свидетельствуют о серьезных нарушениях в работе сердечной мышцы. Однако нельзя назвать клинику регургитации типичной только для нее – данные проявления свойственны и другим патологиям. Поэтому пациенты нуждаются в тщательной диагностике.
Основные причины нарушения
Причинами трикуспидальной регургитации могут стать:
- аномалии трехстворчатого клапана врожденные;
- синдром Элерса-Данлоса;
- аномалия Эбштейна;
- синдром Морфана.
Изолированный порок у плода встречается нечасто, в основном пороки носят комбинированный характер.
Приобретенная форма нарушения встречается чаще, чем врожденная.
Причиной приобретенной патологии могут являться:
- наркомания;
- алкоголизм;
- карциноидный синдром;
- ревматизм.
Чаще всего к заболеванию приводит ревматический эндокардит, деформирующий створки трехстворчатого клапана и сухожилия.
В некоторых случаях к изменению структуры и формы клапана добавляется сужение отверстия правого желудочка, формируя комбинированный трикуспидальный порок.
Травма мышц папиллярных, при инфаркте миокарда также может привести к трикуспидальному пороку.
Некоторые тяжелые заболевания (синдром карциноидный) могут привести к нарушению смыкания створок клапана и обратному потоку крови. В число таких заболеваний входят:
- рак легких;
- онкология кишечника;
- рак яичников.