Обратный заброс крови через трикуспидальный клапан

Степени и симптомы заболевания

При трикуспидальной регургитации 1 степени струя крови от стенок клапана в предсердие едва определяется. Диагноз трикуспидальная регургитация 2 степени говорит о том, что струя находится в пределах 2 см. Регургитация 3 степени определяется длиной струи более чем 2 см. Струя крови при регургитации трикуспидального клапана 4 степени характеризуется большим протяжением в правом предсердии.

При трикуспидальной регургитации симптомы, как правило, слабо выражены. Исключение становят редкие случаи тяжелой и острой регургитации трикуспидального клапана, которая сопровождается тяжелой недостаточностью правого желудочка и выраженной легочной гипертензией.

Характерные субъективные (ощущаемые больным) и клинические (выявленные при обследовании) симптомы трикуспидальной регургитации:

• набухание и пульсация яремных (шейных) вен;
• пульсация в левой части грудины, которая усиливается при вдохе;
• пульсация в области печени;
• пульсация правого предсердия (редко);
• отеки нижних конечностей;
• быстрая утомляемость;
• одышка;
• зябкость конечностей;
• ощущение сердцебиения;
• потребность в частом мочеиспускании;
• боль в животе;
• тяжесть в правом подреберье;
• желтоватый оттенок кожи;
• легочная гипертензия;
• брюшинная водянка;
• увеличение размеров печени;
• увеличение правого желудочка;
• увеличение правого предсердия;
• изменение тонов сердца;
• пульсация легочной артерии и систолическое дрожание (при тяжелой форме трикуспидальной регургитации);
• пансистолический шум сердца, усиливающийся на вдохе;
• протодиастолический или мезодиастолический шумы сердца (в случае тяжелого течения заболевания);
• аортальный или митральный порок сердца (в случае ревматического происхождения регургитации).

Перечисленные выше симптомы относятся к категории возможных, то есть у больного трикуспидальной регургитацией могут проявляться как все из них, так и только их малая часть. Трикуспидальная регургитация 1 степени, как правило, не имеет никаких симптоматичных проявлений, а обнаруживается случайно при прохождении очередной электрокардиографии. Во многих случаях и при 2 степени трикуспидальной регургитации больной человек даже не догадывается о своей болезни.

В рацион взрослых и детей с небольшой тяжестью сердечной недостаточности включают растительные продукты, молочные и другие животные белки, в количестве необходимом для нормальной работы сердца. Диету для пациентов с кардиологическими проблемами назначает врач.

Животные жиры в диете заменяются растительными, содержащими полиненасыщенные кислоты. Однако здесь нужно помнить, что кулинарная обработка масел снижает полезные свойства, поэтому их желательно добавлять в салаты.

Необходимые для жизнедеятельности белки содержатся в таких продуктах:

• рыба;
• нежирное мясо;
• молоко;
• творог;
• сыры;
• грибы;
• бобовые;
• соя.

Углеводы — источник энергии. Однако кардиологическим больным желательно употреблять продукты, содержащие эти вещества в простом, легкоусвояемом виде: фруктоза, сахароза, галактоза.

При проблемах с сердцем рекомендуется снизить количество животных жиров, заменив их растительными. Запрещены сливочное масло, крепкие бульоны, жирное мясо, сало.

В отличие от диетического стола для других групп больных, разрешены копченые продукты, соленья и маринады, но в минимальных порциях.

https://www.youtube.com/watch?v=4P6LOOH5E90

Если беспокоят отеки, то рекомендуется уменьшить количество выпиваемой жидкости.

Диагностика и лечение патологии

Рентгенограмма сердца с трикуспидальной недостаточностью

Но уже при второй степени регургитации, наблюдаются следующие изменения:

1. На ЭКГ — увеличение правых отделов сердца.
2. На рентгенограмме — расширение тени правого предсердия и выбухание верхней полой вены.
3. При проведении ЭхоКГ — увеличение полости правого желудочка, правого предсердия.
4. При проведении ЭхоКГ с допплером — наблюдается ретроградный заброс крови в предсердие. Этот метод позволяет установить степень регургитации с большой точностью.
5. Редко, возможна катетеризация сердечных полостей как с диагностической так и лечебной целью.

Поставить правильный диагноз при трикуспидальной регургитации, а также определить степень заболевания, можно на основании данных доплеровской эхокардиографии. При трикуспидальной регургитации 1 степени обратный ток крови из правого желудочка обратно в правое предсердие едва заметен. Трикуспидальная регургитация 2 степени характеризуется обратным током крови не более чем на 2,0 см от трехстворчатого клапана. При третьей степени недостаточности регургитация превышает 2,0 см, а при четвертой – распространяется по всему объему правого предсердия.

В качестве дополнительных методов исследования выполняют ЭКГ и рентгенографию грудной клетки. На электрокардиограмме нередко выявляют признаки гипертрофии правого желудочка. На рентгенограммах при трикуспидальной регургитации 1 степени изменения обычно не выявляются. При трикуспидальной регургитации 2 степени и выше обнаруживается увеличенная тень верхней полой вены и правого предсердия, а в некоторых случаях и наличие выпота в плевральной полости.

Катетеризация сердца в качестве диагностического метода при регургитации трикуспидального клапана проводится крайне редко.

Определять выраженную трикуспидальную регургитацию врачи научились давно, но диагностика легких форм стала возможной относительно недавно, с появлением УЗИ. То есть около 40 лет назад.

Комплексная диагностика регургитации трехстворчатого клапана включает в себя следующее:

• сбор анамнеза;
• физикальный осмотр (включая аускультацию сердца — прослушивание);
• УЗИ сердца (обычное и с доплером) или эхокардиографию;
• электрокардиографию;
• рентген грудной клетки;
• катетеризацию сердца.

Катетеризация — это диагностико-лечебный метод, который требует тщательной подготовки пациента. Для изучения проблем с кровотоком через трехстворчатый клапан его используют редко. Только в тех случаях, когда требуется максимально глубокая диагностика, например, для оценки состояния коронарных сосудов сердца.

Диагноз устанавливается после оценки клинической картины и результатов исследований. Применяются следующие способы:

• эхокардиография (ЭхоКГ);
• электрокардиография (ЭКГ);
• чреспищеводная ЭхоКГ;
• рентгенография органов грудной клетки;
• краниография;
• катетеризация сердца.

Самым эффективным является ультразвуковое исследование сердца. Оно помогает врачу изучить состояние полостей, кровотока, клапанного аппарата. С его помощью удается отличить порок или дефект от нормы. Одновременно с записью ЭхоКГ может выполняться электрокардиограмма. Методика позволяет не только изучить строение и функцию миокарда, но и сосудов.

Современным и информативным вариантом считается эхокардиография. Ее врач делает через пищевод, в которой вводит специальный датчик. Состояние миокарда оценивается проведением ультразвука сквозь грудную клетку.

Основное преимущество заключается в отсутствии преград на пути прибора. При обычном ЭхоКГ лучу приходится проникать через мягкие и твердые ткани всего организма.

Катетеризация полостей сердца дает полную картину о состоянии кровеносных сосудов. Специальными иглами пунктируют бедренную или локтевую вену. Затем вводят контрастное вещество, которое и облегчает передачу изображения.

Особенности лечения

При легкой стадии патологии лечение в основном поддерживающее и направлено на стабилизацию артериального давления. Пациент находится под наблюдением лечащего врача-кардиолога.

При прогрессирующей патологии назначают консервативную терапию, которая направлена не только на устранение нарушения работы сердечного клапана, но и на лечение первопричины, т. е. вызвавшего его заболевания.

На поздних стадиях трикуспидальная регургитация лечится следующими хирургическими способами:

• пластика;
• протезирование;
• аннулопластика.

Медикаментозная терапия

Лекарственное лечение регургитации трехстворчатого клапана состоит из приема:

• Диуретиков. Мочегонные препараты, выводящие соли и воду из почек.
• Вазодилататоров. Сосудорасширяющие лекарственные средства, широко применяющиеся для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
• Сердечных гликозидов. Лекарственные препараты растительного происхождения, использующиеся для лечения сердечной недостаточности, оказывающие антиаритмическое действие.
• Метаболических препаратов для улучшения снабжения тканей кислородом.
• Препаратов калия и магния, как универсальных кардиопротекторов.

Медикаментозную терапию назначают, если патология гемодинамически незначима, т. е. сосуды не затронуты.

Пластика клапана

Пластика трехстворчатого клапана проводится для коррекции недостаточности при гемодинамически значимых пороках сердца и значительной деформации створок. Такое вмешательство еще называют бикуспидализацией по Бойду. Она заключается в наложении на створки клапана швов с целью уменьшения его просвета.

Аннулопластика

Этот вид хирургического вмешательства – разновидность пластики. Она может быть проведена несколькими способами:

• Аннулопластика опорным кольцом по Карпентье. При таком виде пластики используют корригирующие кольца.
• Шовная аннулопластика по Де Вега. При ней накладывают полукисетный шов на прокладки клапана.
• Аннулопластика по Амосову. Схожа с методом Де Вега, отличается лишь типом применяемого шва.

Протезирование

Когда пластика трикуспидального клапана невозможна по причине органического разрушения или при гемодинамически значимых пороках – проводят протезирование, т.е. полную замену. Протезы могут быть механическими или биологическими, чаще всего устанавливают последние.

Выбор в пользу такой операции должен быть принят с учетом возраста пациента, противопоказаний к обширному хирургическому вмешательству и антикоагулянтной терапии и оценки общего состояния больного. С учетом того, что гемодинамические условия в области трехстворчатого клапана менее напряженные, дегенерация биологической ткани происходит медленнее, поэтому протез служит дольше, чем в случае имплантации других сердечных клапанов.

Операцию проводят под наркозом как на работающем сердце, так и с подключенным аппаратом искусственного кровообращения.

Диагностика

Основа – эхокардиография. Легкую ТН чаще всего обнаруживают при эхокардиографии, выполняемой по другим причинам. Более умеренная или тяжелая ТН может быть предположена, основываясь на анамнезе и объективном обследовании. Подтверждение диагноза проводят с использованием эхокардиографии.

Тяжелая степень ТН характеризуется наличием ≥ 1 результатов эхокардиографии из перечисленных:

• 2-мерная недостаточность при сближении или патологической подвижности
• Интенсивный регургитационный поток на цветном допплере
• Большой поток проксимальной зоны конвергенции к клапану
• Ширина перешейка регургитации > 7 мм
• Систолический обратный поток в печеночных венах
• Доминантность транстрикуспидальной Е волны > 1 см/сек
• Плотная, треугольная, пиковая в начале, непрерывная волна допплера ТН потока.

При умеренной и выраженной ТН пиковая скорость регургитации снижает давление в легочной артерии. Двухмерная эхокардиография показывает структурные изменения при первичной ТН.

Для оценки размера и функции ПЖ метод выбора – МРТ сердца, которое должно быть сделано, когда качество эхокардиографической визуализации неудовлетворительно.

Часто проводят ЭКГ и рентгенографию грудной клетки.

Данные ЭКГ обычно нормальные, но в некоторых случаях выявляют высокие заостренные зубцы Р, вызванные увеличением правого предсердия, высокие зубцы R или комплекс QR в отведении V1, характеризующие гипертрофию ПЖ, а также ФП.

Рентгенография грудной клетки обычно в норме, но в тяжелом случае при гипертрофии ПЖ или правожелудочковой сердечной недостаточности, можно видеть увеличенную верхнюю полую вену, увеличенное правое предсердие или контур ПЖ (за верхней частью грудины в боковой проекции) либо обнаружить плевральный выпот.

В этом случае не требуются лабораторные исследования, но в случае их проведения у пациентов с тяжелой формой ТН может быть выявлена печеночная дисфункция.

Катетеризация сердца назначается для точного измерения давления в легочной артерии при тяжелой форме ТН и для оценки состояния коронарных сосудов, если планируется хирургическое вмешательство. Результаты катетеризации включают заметную кривую давления правого предсердия c-v во время систолы желудочков.

Что приводит к регургитации крови через трикуспидальный клапан?

Нормальное передвижение крови по правым отделам сердца обеспечивается способностью створок трикуспидального клапана двигаться синхронно с фазами систолы и диастолы миокарда.

Клапанные пороки, в зависимости от морфологического субстрата и функционального нарушения, разделяют на:

• стеноз, который развивается из-за кальциноза, воспалительного поражения. Патология характеризуется сужением просвета отверстия, что снижает объемную скорость кровотока с предсердия в желудочек;
• регургитация (в старой терминологии – недостаточность) – удлинение хорд, повреждение клапанных структур инфекционными процессами способствует расширению просвета и патологическому перемещению крови во время систолы желудочков не только в легочную артерию, но и в предсердие;
• комбинированный порок.

https://youtube.com/watch?v=ELMybTZH0yQ

Патологии трехстворчатого клапана относятся к редкостным приобретенным порокам и чаще всего развиваются в качестве вторичных изменений на фоне декомпенсации состояния.

Наиболее частые причины трикуспидальной регургитации:

• инфекционный эндокардит – бактериальная патология, характеризующаяся попаданием возбудителя в крови и избирательным поражением ткани эндокарда. Вовлечение в процесс клапанов правой половины сердца чаще всего развивается у потребителей инъекционных наркотиков;
• хроническая ревматическая болезнь сердца – последствие перенесенной инфекции бета-гемолитическим стрептококком, имеющим перекрестные антигены с клапанными структурами;
• системные патологии соединительной ткани: синдром Эллесра-Данло, Марфана, синдром недиференциированной дисплазии;
• аномалия Эбштейна – врожденный порок формирования клапана, при котором створки развиваются не из соединительной ткани фиброзного кольца, а из миокарда правого желудочка. Первые признаки нарушений диагностируются при осмотре новорожденного в родильном доме;
• дилатационная кардиомиопатия. Возникшая регургитация считается относительной, поскольку увеличение размера правого атриовентрикулярного отверстия связано с патологическим расширением полостей сердца;
• карциноидный синдром – специфическая реакция организма при злокачественных опухолях различной локализации. Формируется в ответ на попадание продукта обмена раковых клеток в кровоток: диарея, тошнота, приливы (как при климаксе), боли в животе.

Пролапс митрального клапана вызывает регургитацию митральную.

Некоторый объем крови отбрасывается в левое предсердие через неплотно закрытый МК. При этом часть сердца растягивается от переполняющей его крови из легочной артерии.

Перегрузка предсердия вызывает его утолщение и расширение, так называемую дилатацию.

Какое-то время нарушение не дает о себе знать, так как происходит компенсация за счет увеличения полостей предсердия.

При митральной регургитации первой степени небольшой заброс не вызывает клинических изменений в работе сердца, проблемы со здоровьем у пациентов возникают при второй и третьей стадии пролабирования – с увеличением обратного тока забрасываемой крови.

Причины, вызывающие пролапс:

• аутоиммунные заболевания;
• ревматизм;
• дефекты створки клапана в результате кальцинирования;
• нарушение обменных процессов;
• ишемия;
• инфаркт.

Нарушение не требует лечения, только наблюдения у специалистов.

Проблемы с кровопотоком у пациентов детского возраста связаны с врожденными аномалиями сердца:

• дефекты перегородок;
• тетрада Фалло;
• недоразвитие клапанов артерии легких.

Лечение

Трикуспидальная регургитация в большинстве случаев является следствием другой патологии, поэтому лечение должно быть на начальных этапах состоит в устранении основного причинного фактора.

При наличии у пациента регургитации на ТК 1 степени при хорошем самочувствии лечение не нужно проводить, так как гемодинамические нарушения совсем не значительны, этот обратный заброс крови можно считать физиологическим.

1. Консервативное лечение

Лечение лекарственными средствами обычно проводится при ТР 2 степени при наличии осложнений со стороны кровообращения: аритмии или недостаточности кровообращения. Применяются такие средства:

• Диуретики
• Вазодилятаторы
• Антиаритмики

При развитии трикуспидальной регургитации 3 и 4 степеней может понадобиться оперативное вмешательство.Общие показания:

• Легочная гипертензия и повышенное давление в ПЖ (правом желудочке)
• Сочетание ТР с тяжелой митральной недостаточностью, которая проявляется клинически

1. Оперативное лечение и его варианты

• Аннулопластика.Суть операции заключается в том, что искусственное кольцо подшивается к естественному кольцу клапана, за счет чего можно уменьшить его диаметр. Целесообразно проводить данный вид хирургического вмешательства, если причиной регургитации послужило расширение кольца.
• Пластика клапанного аппарата.Выполняется в двух случаях: первично поражен именно клапан или невозможно по какой-то причине выполнить аннулопластику.
• Протезирование клапана.Показан данный вид хирургического лечения, если причиной регургитации послужили такие патологии, как порок Эпштейна или карциноидный синдром.Для протезирования берут свиной клапан, которые может прослужить в правых отделах сердца 10 лет и даже больше.

Особняком стоит такая операция, как иссечение клапана. Она проводится в единственном случае: при развитии инфекционного эндокардита, консервативное лечение которого не возымело эффекта.

Регургитация же высоких степеней с тяжелым протеканием может стать причиной серьезных осложнений, поэтому требует лечения, в том числе оперативного.

Тактика лечения регургитации определяется причиной, ее вызвавшей, степенью выраженности, наличием сердечной недостаточности и сопутствующей патологии.

Возможна как хирургическая коррекция нарушений строения клапанов (различные виды пластики, протезирование), так и медикаментозная консервативная терапия, направленная на нормализацию кровотока в органах, борьбу с аритмией и недостаточностью кровообращения.

При митральном пролапсе малой степени, приклапанной регургитации другой локализации достаточно динамического наблюдения врача и своевременного обследования в случае усугубления состояния.

Прогноз клапанной регургитации зависит от многих факторов: ее степени, причины, возраста пациента, наличия заболеваний других органов и т.д. При заботливом отношении к своему здоровью и регулярном посещении врача незначительная регургитация не грозит осложнениями, а при выраженных изменениях коррекция их, в том числе хирургическая, позволяет продлить пациентам жизнь.

Так как трискупидальная регургитация 1 степени не считается патологией, тогда излечение недостаточности не требуется. Следует контролироваться у врача, проходить назначенные специалистом обследования, выполнять все наставления, заниматься спортом, лечебной физкультурой, гулять на свежем воздухе и вести здоровый образ жизни.

А когда клинические проявления значительно выражены и отсутствует эффект от лечения препаратами, проводят операцию. Хирургическое вмешательство показано при одновременном поражении митрального клапана и развития легочной гипертензии. Это может быть протезирование либо пластика.

Часто проводят анулопластику. Она подразумевает процесс, при котором пришивают кольцо клапана к кольцу протеза либо проводят уменьшение диаметра кольца клапана.

Первоначальный этап лечения больного медикаментами заключается в устранении фактора, который вызвал неполноценность клапана. Причины могут быть различными.

1. Ревматические заболевания.
2. Эндокардит.
3. Артериальная гипертензия.

Эти случаи являются вторичным фактором неполноценности.

Устранив причину, состояние больного со стороны сердечной и сосудистой системы улучшится.

https://youtube.com/watch?v=hnPWs06GmWM

Причины трикуспидальной регургитации

Рассмотрим основные причины, в результате которых развивается болезнь. Для возникновения первичных форм имеют значение следующие факторы:

1. Пролапс трехстворчатого клапана. Этот дефект связан с патологическим выпячиванием одной или нескольких створок.
2. Эндокардит. Воспалительное заболевание сердечной ткани, которое развивается на фоне вторжения инфекции.
3. Все ревматические болезни, вызывающие фиброз клапанного аппарата.
4. Инфаркт, локализованный справа.
5. Карциноидный синдром, при котором в сосудах и сердце могут откладываться соединительнотканные бляшки. Синдром обусловлен избыточным содержанием серотонина в крови.
6. Аномалия Эбштейна, редкий врожденный порок, при котором атриовентрикулярный клапан расположен аномально, в стенке правого желудочка.
7. Синдром Марфана, генетическая патология, которая сопровождается аневризмой и сердечной недостаточностью.
8. Применение некоторых лекарственных препаратов в течение длительного срока.
9. Последствия травматических повреждений грудной клетки.

Причинами вторичного типа регургитации являются следующие болезни:

1. Кардиомиопатия – болезнь, связанная со структурными изменениями миокарда.
2. Гипертрофия (утолщение, увеличение) или расширение (дилатация) желудочка справа.
3. Легочная гипертензия – повышение внутреннего давления в легочных сосудах.
4. Другие дефекты легочной артерии (непроходимость).
5. Митральный стеноз.
6. Сочетанная недостаточность обоих желудочков.
7. Врожденные дефекты перегородки предсердий.

Симптоматическая картина

При легких и умеренных проявлениях трикуспидальной регургитации, которые классифицируются 1 степенью патологии, человек не ощущает недомогания и не предъявляет жалоб. Патология выявляется случайно, при ультразвуковой диагностике сердечной мышцы. Единственный симптом, который может насторожить врача, – незначительная пульсация шейных вен, усиливающаяся при нагрузке.

При переходе заболевания во 2 и последующие стадии признаки болезни проявляются ярче, становятся очень интенсивными в 3 и 4 стадии.

Пациент предъявляет жалобы на одышку, быструю утомляемость и слабость, появление отеков на голенях, учащенное мочеиспускание, тяжесть под ребрами справа. При осмотре отчетливо видны набухшие и дрожащие яремные вены, при аускультации сердца слышны расщепленные сердечные тоны и пансистолические шумы. При 3–4 стадии болезни наблюдаются следующие клинические проявления:

• сердечная недостаточность,
• нарушения ритма,
• пульсация в легочной артерии на вдохе, в правом предсердии, в печени,
• при проведении УЗИ сердца выявляют гипертрофические изменения правого предсердия и желудочка, митральные и аортальные пороки,
• при УЗИ–диагностике брюшной полости отмечают скопление жидкости в ней, патологическое увеличение печени,
• меняется внешний вид пациента – лицо становится одутловатым, кожа приобретает желтоватый оттенок, голени постозны или отечны.

Все эти симптомы требуют коррекции и свидетельствуют о серьезных нарушениях в работе сердечной мышцы. Однако нельзя назвать клинику регургитации типичной только для нее – данные проявления свойственны и другим патологиям. Поэтому пациенты нуждаются в тщательной диагностике.

Основные причины нарушения

Причинами трикуспидальной регургитации могут стать:

• аномалии трехстворчатого клапана врожденные;
• синдром Элерса-Данлоса;
• аномалия Эбштейна;
• синдром Морфана.

Изолированный порок у плода встречается нечасто, в основном пороки носят комбинированный характер.

Приобретенная форма нарушения встречается чаще, чем врожденная.

Причиной приобретенной патологии могут являться:

• наркомания;
• алкоголизм;
• карциноидный синдром;
• ревматизм.

Чаще всего к заболеванию приводит ревматический эндокардит, деформирующий створки трехстворчатого клапана и сухожилия.

В некоторых случаях к изменению структуры и формы клапана добавляется сужение отверстия правого желудочка, формируя комбинированный трикуспидальный порок.

Травма мышц папиллярных, при инфаркте миокарда также может привести к трикуспидальному пороку.

Некоторые тяжелые заболевания (синдром карциноидный) могут привести к нарушению смыкания створок клапана и обратному потоку крови. В число таких заболеваний входят:

• рак легких;
• онкология кишечника;
• рак яичников.