Сравнение безопасности непрерывной терапии дабигатраном и варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым проводится абляция

0:00, 18 ноября 2019
Без рубрики 'Сравнение безопасности непрерывной терапии дабигатраном и варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым проводится абляция
0 19 мин.

Продолжительность лечения антикоагулянтами для приема внутрь

Основной факт в поиске оптимальной продолжительности поддерживающей терапии состоит в том что, что при назначении антикоагулянтов для приема внутрь с целевым значением МНО 2,0-3,0 частота рецидивов ВТЭ очень низкая (‹1%). Вторым фактом, способным надежно определить выбор тактики, является то, что риск развития рецидива вторичных ВТЭ (т.е. после эпизода, вызванного преходящим фактором риска) слишком низок, чтобы оправдать антикоагуляцию после необходимой ранней поддерживающей терапии минимальной продолжительности. Наоборот, в отношении имеющихся постоянных факторов риска в настоящее время общепринятой считают необходимость продления поддерживающей терапии на неопределенное время после первого случая ВТЭ. Это касается антифосфолипидного синдрома и текущего опухолевого процесса, и это практика, традиционно применяемая в отношении наследственных тромбофилий, таких как тяжелый дефицит антитромбина или недостаточности протеинов С и S у больных ВТЭ с семейным анамнезом. 

Для рецидива заболевания, так же как и для неспровоцированных случаев, проведены рандомизированные контролируемые испытания для выявления оптимальных сроков поддерживающей терапии. Однако эти исследования только подтвердили основные факты, упомянутые выше: частота развития рецидивов очень низкая на фоне антикоагуляции, а число случаев развития кровотечения действительно постепенно возрастает с увеличением продолжительности антикоагуляции. Однако анализ в подгруппах указывает на относительное дополнительное преимущество для пациентов с тромбофилиями. Кроме того, в двух исследованиях (одно для ТГВ, другое для ТЭЛА) было показано, что, очевидно, существует своего рода феномен «догона» после прекращения длительной поддерживающей терапии. Это наблюдение свидетельствует в пользу мнения о том, что она в идеале должна быть бессрочной для пациентов, нуждающихся в длительной терапии. 

Основанный на этих выводах и соображениях, Консенсус Американской коллегии врачей-специалистов по заболеваниям грудной клетки (ACCP) выработал следующие рекомендации: больные с первым идиопатическим эпизодом ВТЭ с тромбофилией или без нее должны получать поддерживающую терапию в течение 3 мес. После завершения этого периода пациентов необходимо вновь обследовать. Если риски кровотечения отсутствуют и доступен хороший контроль противосвертывающей системы, следует назначить бессрочную терапию. Больные с двумя зарегистрированными эпизодами ВТЭ должны получать бессрочную терапию. Всем больным с бессрочной терапией необходимо периодически проводить повторную оценку соотношения рисков и пользы. Заявлено, что эти рекомендации и предложения декларируют более высокую значимость предотвращения рецидивов, чем риск кровотечений и стоимость терапии. 

Обсуждение

Согласно полученным в процессе мета-анализа данным, НОАК в сравнении с варфарином демонстрируют значительное снижение риска развития тромбоэмболии и инсульта, внутричерепных кровоизлияний (на 52% с реальным эффектом в популяции между 60% и 43%)

Не менее важно и снижение смертности при приеме НОАК

Однако учитывая существование не только разных НОАК, но и различий в их дозировках, исследователи отмечают гетерогенность данных. Как и в любых других, в исследованиях по сравнению НОАК и варфарина были некоторые ограничения.

В части исследований не учтена рН желудка и не выполнялась изначальная выборка с оценкой риска кровотечений. Не во всех учтена фармакокинетика препаратов, например, для абсорбции дабигатрана необходимо низкое значение рН. Для устранения проблем всасывания препарат покрыт тартаровой кислотой, способной вызывать кровотечения.

У пожизненно принимающих препарат для предотвращения тромбоэмболии крайне важно оценивать качество жизни. Дабигатран в сравнении с варфарином чаще вызывал абдоминальный дискомфорт и диспепсию, что в течение первых двух лет лечения привело к снижению приверженности на 5%

Кроме прочего, в предыдущих исследованиях при приеме дабигатрана отмечался больший риск развития инфаркта миокарда, в этом контексте варфарин более безопасен. Настоящий мета-анализ не подтвердил связи НОАК с инфарктом миокарда.

Особую опасность, по мнению многих исследователей, представляет момент перехода с НОАК на варфарин. По результатам мета-анализа именно этот период нестабильного состояния свертывающей системы и обусловил увеличение количества инсультов и кровотечений на варфарине.

Заключение

НОАК являются безопасной и эффективной альтернативой варфарину для предотвращения ишемического инсульта при ФП и снижения риска развития инсультов в общем. Они, как минимум, вдвое сокращают риск развития геморрагического инсульта и общую смертность. Также НОАК обладают преимуществом перед варфарином в снижении частоты кровотечений. Изменение терапии и перевод больного с НОАК на варфарин сопровождается периодом примерно в 30 дней, когда повышается риск развития ишемического инсульта, тромбоэмболии, больших кровотечений, что определяет необходимость повышенного внимания к таким пациентам.  

Несмотря на множество преимуществ НОАК, варфарин остается одним из эффективных средств профилактики инсульта и тромбоэмболии, так как его действие может быть быстро скорректировано введением антагониста — витамина К, в то время передозировка НОАК быстро не устраняется.

Перевод Екатерины Кашук

А также по теме: 

История создания Варфарина

Прообраз Варфарина открыт в
тридцатых годах ХХ века, когда ученные пытались выявить вещество, вызывавшее у
крупного рогатого скота геморрагический диатез – смертельную болезнь
возникавшую после употребления перегнившего сладкого клевера. 

Удача улыбнулась Карлу Линку, в
1936 году он открыл дикумарол – продукт окисления кумарина. 

Варфарин вначале был зарегистрирован как
яд для грызунов в США в 1948 году и сразу же стал популярным. Название «Варфарин»
(англ.warfarin)
происходит от аббревиатуры WARF(англ. Wisconsin Alumni Research Foundation) + окончание-arin,
указывающее на связь с кумарином.

Но отравляющие свойства нового
вещества не подтвердились, а исследования в пятидесятых годах ХХ века пробудили
к препарату интерес клиницистов. С тех пор Варфарин спас не одну тысячу жизней.

Одним из первых известных лиц,
получавших Варфарин, был президент США Дуайт
Эйзенхауэр.

Прямые и непрямые антикоагулянты

Различают прямые и непрямые антикоагулянты. Первые быстро разжижают кровь и выводятся из организма в течение нескольких часов. Вторые накапливаются постепенно, оказывая лечебное воздействие в пролонгированной форме.

Так как данные препараты понижают свертываемость крови, то нельзя понижать или повышать дозировку самостоятельно, а также сокращать время приема. Лекарства применяются по схеме, назначенной врачом.

Антикоагулянты прямого действия

Антикоагулянты прямого действия уменьшают синтез тромбина. Кроме этого они тормозят образование фибрина. Антикоагулянты направлены на работу печени и угнетают процессы образования свертываемости крови.

Прямые антикоагулянты хорошо известны всем. Это гепарины местного действия и для подкожного или внутривенного введения.В другой статье вы найдете еще больше информации про мази с гепарином.

READ  Где проходит аорта брюшной полости

Например, местного действия:

  • Гепариновая мазь;
  • Лиотон гель;
  • Гепатромбин;
  • Тромблесс. Отзывы о геле Тромблесс смотрите здесь.

Данные препараты используются при тромбозе вен нижних конечностей для лечения и профилактики заболевания.

Они имеют более высокую степень проникновения, но обладают меньшим эффектом, чем внутривенные средства.

Гепарины для введения:

  • Фраксипарин;
  • Клексан;
  • Фрагмин;
  • Кливарин.

Обычно антикоагулянты подбираются для решения определенных задач. Например, Кливарин и Тропарин используют для профилактики эмболий и тромбозов. Клексан и Фрагмин — при стенокардии, инфаркте, тромбозе вен и других проблемах.

При гемодиализе используют Фрагмин. Антикоагулянты используют при риске образования тромбов в любых сосудах, как в артериях, так и в венах. Активность препарата сохраняется целые сутки.

Антикоагулянты непрямого действия

Антикоагулянты непрямого действия названы так, потому что они влияют на создание протромбина в печени, и не влияют на саму свертываемость непосредственно сразу. Процесс этот длительный, зато эффект за счет этого — пролонгированный.

Они делятся на 3 группы:

  • Монокумарины. К ним относятся: Варфарин, Синкумар, Мракумар;
  • Дикумарины – это Дикумарин и Тромексан;
  • Индандионы — это Фенилин, Омефин, Дипаксин.

Чаще всего врачи назначают Варфарин. Данные препараты назначают в двух случаях: при мерцательной аритмии и искусственных клапанах сердца.

Часто больные спрашивают, в чем разница между Аспирином кардио и Варфарином, и нельзя ли один препарат заменить на другой?

Специалисты отвечают, что Аспирин кардио назначают в том случае, если риск инсульта не высок.

Варфарин намного эффективнее, чем Аспирин, кроме этого его лучше принимать несколько месяцев, а то и на протяжении всей жизни.

Аспирин разъедает слизистую желудка и более токсичен для печени.

Антикоагулянты непрямого действия уменьшают выработку веществ, которые влияют на свертываемость, также они уменьшают выработку в печени протромбина и являются антагонистами витамина К.

К непрямым антикоагулянтам относят антагонисты витамина К:

  • Синкумар;
  • Варфарекс;
  • Фенилин.

Витамин К участвует в процессе свертываемости крови, а под действием Варфарина его функции нарушаются. Он помогает проводить профилактику отрыва тромбов и закупорки сосудов. Данный препарат часто назначают после перенесенного инфаркта миокарда.

Необходимо внимательно отнестись к приему данного препарата, так как он имеет массу противопоказаний к продуктам питания, которые нельзя употреблять одновременно с данными средством

Различают прямые и селективные ингибиторы тромбина:

Прямые:

Ангиокс и Прадакса;

Селективные:

Эликвис и Ксарелто.

Любые антикоагулянты прямого и непрямого действия назначаются только врачом, иначе есть высокий риск кровотечений. Антикоагулянты непрямого действия накапливаются в организме постепенно.

Применяют их только внутрь перорально. Прекращать лечение сразу нельзя, необходимо постепенно снижать дозу препарата. Резкая отмена лекарства может вызвать тромбоз. При передозировке данной группы может начаться кровотечение.

Как принимать препарат

Варфарин выпускается в таблетках по 2.5 миллиграмма. Чаще всего «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 миллиграмм (2 таблетки) в сутки. Во многих случаях для более «тонкой» регулировки Вам будет изменяться доза лекарства, которую Вы принимаете не за сутки, а за неделю. При этом может потребоваться или разделение таблетки «пополам», или прием в разные дни разного количества таблеток. Для удобства контроля за лечением, Вам может быть выдана специальная учетная книжечка, либо Вы сами можете вести блокнот с дневником лечения, где полезно отмечать дозы варфарина, уровень МНО, другие лабораторные данные.

Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17 — 19 часов. Запивают таблетки водой. Не рекомендуется прием вместе с пищей, можно принимать натощак. Фенилин, обычно принимается в 2 приема.

Тактика при развитии малого кровотечения

Тактика ведения больных складывается из измерения МНО, прекращения приёма препарата на 2-3 дня и возобновления терапии после остановки кровотечения. Возникновение малых кровотечений не рассматривают как абсолютное противопоказание для повторного назначения НАКГ. В этой ситуации необходимо соотнести риск тромбоэмболии и повторного кровотечения. 

  • Возникновение кровотечения на фоне повышения уровня МНО. Терапию можно продолжить после прекращения кровотечения и возвращения уровня МНО в терапевтический диапазон. При этом необходимо попытаться выяснить причину повышения МНО (например, самостоятельный приём антибиотиков, НПВС, злоупотребление алкоголем), которая может служить зачастую единственным объяснением развития кровотечения. Дозу антикоагулянта при возобновлении терапии следует уменьшить. 
  • Возникновение кровотечения при терапевтическом диапазоне МНО (2,0-3,0). В первую очередь необходимо провести поиск его источника и уменьшить целевой диапазон МНО до 2,0-2,5 в случае возобновления терапии после устранения кровотечения. 

Провести поиск возможного источника кровотечения особенно важно для возобновления терапии при рецидивах малых кровотечений. Например, часто рецидивирующие носовые кровотечения возникают при полипах слизистой оболочки носа, устранить которые можно с помощью коагуляции

У больных с уролитиазом на фоне отхождения мелких конкрементов может обостряться хроническая инфекция мочевыводящих путей, что часто сопровождается рецидивирующей микрогематурией. Регулярный контроль анализов мочи и приём уросептиков, в том числе растительного происхождения, повышает безопасность терапии НАКГ у таких больных. 

При кровотечениях из дёсен и небольших подкожных гематомах отмена НАКГ не требуется.

Кропачева Е.С.

Антикоагулянты непрямого действия

Опубликовал

Как снизить риск кровотечений

Рафф: Элейн, ты уже много лет наблюдаешь за своими пациентами. Согласна ли ты с тем, что лучший способ борьбы с кровотечениями – это их предупреждение? Что ты можешь порекомендовать своим больным, которые вынуждены будут постоянно принимать средства для антикоагуляции? Как правило, это пожилые люди. Как им избежать кровотечений?

По результатам испытаний и реальных клинических событий мы видим, что многие пациенты подвергаются излишнему риску. Как это можно изменить? Поможет ли внимательное чтение инструкции к препарату?

Э

Хайлек: Конечно, строгое соблюдение рекомендованных доз очень важно. Но также большое значение имеет сочетание лекарств

Иногда врачи назначают аспирин пациентам, которые уже принимают противосвертывающие средства. Сейчас весь прогрессивный медицинский мир негативно относится к комбинациям ацетилсалициловой кислоты с другими препаратами, если только для этого нет абсолютной необходимости. В некоторых случаях врачи пытаются минимизировать двойную терапию антикоагулянтами с помощью антидотов, но я это не приветствую.

Когда я обучаю своих менее опытных коллег, то рекомендую им перед назначением терапии очень хорошо подумать: что может увеличить вероятность кровотечения именно у этого пациента. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов пожилым людям абсолютно противопоказано. Оно чревато кровотечениями в верхнем отделе ЖКТ.

У самых пожилых пациентов из-за приема антикоагулянтов повышается опасность падения. Многие врачи из-за этого не решаются назначать им эти препараты. Но я в своей практике так не поступаю, чтобы не получить в результате ишемию или инсульт. Предпочитаю направить к пациенту мою медсестру и убедиться в отсутствии ковриков, о которые можно споткнуться. А также в наличии у пожилого человека удобной обуви и ночного освещения, чтобы он мог без опаски вставать с постели в 3 часа ночи.

READ  Полезные свойства чабреца при артериальном давлении

Как терапевт, я очень серьезно отношусь к кровотечениям. Считаю своим долгом назначать такие лекарства, которые не принесут неблагоприятных последствий моим пациентам. При этом большое значение придаю такому элементу ухода, как постоянный контроль артериального давления. При его недостаточной тщательности возрастает риск и ишемического, и геморрагического инсульта.

Вот таких мер по предотвращению кровотечений требует от нас здравый смысл, по моему мнению.

Поллак: То, что я сейчас скажу, многих людей раздражает. Но я считаю это очень важным. Речь идет о внимательном чтении инструкций к препарату. У всех НОАК есть четко определенные дозировки. Прежде всего они связаны с влиянием на почки.

Также нужно обратить внимание на взаимодействие антикоагулянтов с другими лекарствами. Негативный эффект такого сочетания для НОАК намного ниже, чем для варфарина, но он все же существует

В инструкции для НОАК есть рекомендации по корректировке дозы в зависимости от наличия и степени почечной недостаточности.

Большая часть людей, длительно принимающих НОАК, имеют ФП и другие сопутствующие заболевания, а также пожилой возраст. Нужно учитывать то, что с годами почечная функция постепенно ухудшается. Поэтому врач должен периодически корректировать дозировки антикоагулянтов

При этом обращать внимание на все новые медикаментозные назначения и изменения в весе тела пациента

Чтобы быть уверенным в правильности дозы антикоагулянта, нужно каждые полгода проверять клиренс креатинина у таких больных. Надо учитывать, что все острые заболевания могут вызвать существенные изменения в функционировании почек. При накоплении НОАК в организме может наступить чрезмерное разжижение крови.

Мы признаем, что антикоагулянты нового поколения намного безопаснее варфарина

Но с ними тоже нужно обращаться осторожно и тщательно следить за дозировкой

Рафф: Я согласен, это действительно важно. Люди хотят определить какой-нибудь показатель, отражающий эффективность этих препаратов

Что-то, аналогичное МНО для варфарина. Но эквивалента международному нормализованному соотношению для НОАК нет. Таким пациентам я рекомендую измерить клиренс креатинина. Он вам покажет, нужно ли корректировать дозу.

Aripazine (PER977, ciraparantag)

Aripazine является синтетической молекулой (производное D-аргинина), активной в отношении как антикоагулянтов прошлого поколения (гепарин, низкомолекулярные гепарины), так и новых пероральных антикоагулянтов (дабигатрана , ривароксабана , апиксабана и эдоксабана ).
 
Молекула связывается с антикоагулянтами посредством нековалентных водородных связей и взаимодействия зарядов.
 
Препарат разрабатывается фармакологической компанией Perosphere.
 

Aripazine является антидотом для апиксабана, эдоксабана, ривароксабана, дабигатрана, гепарина и низкомолекулярного гепарина (НМГ).
 
NEJM сообщил, что было проведено исследование, в котором 80 здоровых добровольцев получили одну дозу нового перорального антикоагулянта, эдоксабана, с последующим внутривенным введением PER977 в различных дозах.
 
Время свертывания цельной крови, которое было удлинено на фоне эдоксабана, заметно сократилось (в пределах 10% от базовой величины, до приема эдоксабана) в течение 10 минут после введения PER977. Исследование с другими здоровыми добровольцами в настоящее время продолжается.

Влияние некоторых лекарственных средств на эффект Варфарина

Запомните важное правило: если Вам назначают лекарственные
препараты, которые Вы не принимали, то Вам обязательно необходимо
поинтересоваться взаимодействием этого препарата с Варфарином и проконсультироваться
с лечащим врачом. Не рекомендуется начинать или прекращать прием лекарств, а также
изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом

Не рекомендуется начинать или прекращать прием лекарств, а также
изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.

Взаимодействие лекарственных средств не
является показанием или противопоказанием к их назначению. Эта информация важна
для оценки частоты контроля МНО при назначении врачом сопутствующего лечения.

Препараты, усиливающие
эффект Варфарина

Риск
развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме Варфарина с
препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз:
ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство
НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в
больших дозах.

Эффект
Варфарина может усиливаться при одновременном приеме со следующими
лекарственными препаратами:
ацетилсалициловая кислота, аллопуринол, амиодарон,
азапропазон, азитромицин, альфа- и бета-интерферон, амитриптилин, безафибрат,
витамин А, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин,
даназол, декстропропоксифен, диазоксид, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам,
зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин,
клофибрат, кодеин, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол,
миконазол (в т.ч. в форме геля для полости рта), налидиксовая кислота,
норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно
после 1–2 нед постоянного приема), пароксетин, пироксикам, прогуанил,
пропафенон, пропранолол, противогриппозная вакцина, рокситромицин, сертралин,
симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм,
сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические
и/или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклины, тиениловая
кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон,
фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин,
флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб,
цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим,
циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол.

Препараты
некоторых лекарственных растений
(официальных или неофициальных) также могут
как усиливать эффект Варфарина: например гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium
sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya),
шалфей (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: например женьшень (Panax
ginseng), зверобой (Hypericum perforatum).

Нельзя
одновременно принимать Варфарин и любые препараты зверобоя
, при этом следует
учитывать, что эффект индуцирования действия Варфарина может сохраняться в
течение еще 2нед после прекращения приема препаратов зверобоя. 

В том случае, если пациент
принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием.
Мониторирование MHO должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься
при отмене зверобоя. После этого можно назначать Варфарин.

Ослабление эффекта Варфарина

Эффект Варфарина может ослабляться при одновременном
приеме со следующими лекарственными препарат
ами: азатиоприном, аминоглутетимидом
барбитуратами, вальпроевой кислотой, витамином С, витамином К, глутетимидом,
гризеофульвином, диклоксациллином, дизопирамидом, карбамазепином,
колестирамином, коэнзимом Q10, меркаптопурином, месалазином, миансерином,
митотаном, нафциллином, примидоном, ретиноидами, ритонавиром, рифампицином,
рофекоксибом, спиронолактоном, сукральфатом, тразодоном, феназоном,
хлордиазепоксидом, хлорталидоном, циклоспорином.

READ  Экстрасистолия у детей

Прием диуретиков в случае выраженного гиповолемического
действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что
уменьшает действие антикоагулянтов. 

В случае сочетанного применения Варфарина
с другими препаратами, указанными в приведенном выше списке, необходимо
проводить контроль MHO в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2–3нед от начала терапии.

Прогноз рынка антикоагулянтов

Актуальность назначения антикоагулянтов в среднесрочной перспективе будет определяться увеличением распространенности ишемической болезни сердца и венозной тромбоэмболии, а также увеличением численности гериатрического населения и ростом заболеваемости населения, страдающего ожирением.

Ожидается, что в среднесрочной перспективе препараты группы пероральных антикоагулянтов сохранят за собой роль ключевого драйвера рынка. Динамика в сегменте инъекционных антикоагулянтов, ввиду достижения зрелой стадии потребления препаратов группы будет ниже. Согласно прогнозному сценарию, подготовленному ПКР по данным IQVIA, объем потребления антикоагулянтов в России составит к 2024 году около 6,3 млрд руб. против 5,9 млрд руб. по итогам 2018 года.

Описание проекта, для которого проводилось исследование

Шкала оценки риска кровотечений has-bled

Буква

Клиническая характеристика

Число баллов

(минимум 9)

H

Артериальная гипертония (систолическое АД >160 мм рт ст)

1

A

Нарушение функции почек (диализ, трансплантация или сывороточный креатинин > 200 мкмоль/л); печени (например, цирроз или более чем двукратное увеличение билирубина, в сочетании с трехкратным увеличением АСТ, АЛТ или ЩФ.

1 или 2

S

Инсульт

1

B

Кровотечение (в анамнезе, или предрасположенность, геморрагические диатезы, анемия и др.)

1

L

Лабильное МНО (нестабильное, высокое или недавно достигнутое целевое МНО)

1

E

Возраст более 65 лет

1

D

Прием некоторых лекарств или алкоголя (по 1 баллу) (антитромбоцитарные, НПВС, злоупотреблениеалкоголем)

1 или 2

Профилактика тромбоэмболических осложнений при кардиоверсии

Повышенный риск тромбоэмболий после кардиоверсии хорошо известен. В связи с этим антикоагуляцию считают обязательной перед плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее неизвестна (рис. 3).

Лечение антагонистами витамина К (МНО 2,0-3,0) следует продолжать в течение по крайней мере 3 недели до кардиоверсии. Тромбопрофилактика рекомендуется перед электрической или медикаментозной кардиоверсией у пациентов с длительностью ФП >48 ч. Терапию антагонистами витамина К следует продолжать по крайней мере в течение 4 нед после кардиоверсии, учитывая риск тромбоэмболий, связанный с дисфункцией левого предсердия и его ушка (так называемое ≪оглушение предсердий≫). При наличии факторов риска инсульта или рецидива ФП лечение антагонистами витамина К проводят пожизненно даже при сохранении синусового ритма после кардиоверсии.

Если эпизод ФП продолжается менее 48 ч, то кардиоверсию можно выполнить в неотложном порядке под прикрытием внутривенного введения нефракционированного гепарина (с последующей инфузией или подкожным введением низкомолекулярного).

У пациентов с факторами риска инсульта лечение пероральными антикоагулянтами начинают после кардиоверсии и продолжают пожизненно. нефракционированный или низкомолекулярный гепарин применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). При отсутствии факторов риска тромбоэмболий назначать пероральные антикоагулянты не следует.

У пациентов с ФП >48 ч и нарушением гемодинамики (стенокардия, инфаркт миокарда, шок или отек легких) следует провести неотложную кардиоверсию. Перед восстановлением ритма назначают нефракционированный (НФГ) или низкомолекулярный (НМГ) гепарин. После кардиоверсии назначают пероральные антикоагулянты, а лечение гепарином продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). Длительность антикоагулянтной терапии (4 нед или пожизненно) зависит от наличия факторов риска инсульта.

Обязательная 3-недельная антикоагуляция перед кардиоверсией может быть сокращена, если при чреспищеводной эхокардиографии не будет выявлен тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия. С помощью этого метода можно выявить не только тромб в ушке левого предсердия или в других участках этой камеры сердца, но и спонтанные эхосигналы или

бляшку в аорте. Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии может служить альтернативой 3-недельной антикоагуляции перед восстановлением ритма, когда имеются опытный персонал и технические возможности, а также тогда, когда необходима ранняя кардиоверсия, антикоагуляция невозможна (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность тромба в левом предсердии или его ушке. Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом предсердии не выявлен, то перед кардиоверсией назначают НФГ или НМГ, введение которых продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне приема пероральных антикоагулянтов.

При наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия следует проводить лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и повторить чреспищеводную эхокардиографию. При растворении тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, можно отказаться от восстановления ритма в пользу контроля частоты желудочкового ритма, особенно если симптомы ФП контролируются, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии.

Рисунок 3

Подбор дозы Варфарина и режим приема

До начала приема Ваш врач предложит Вам определить МНО
(Международное Нормализованное Отношение). Норма для здорового человека 0,8 – 1,3.

Вам следует запомнить этот термин, контроль дозы Варфарина
производится именно по результатам этого лабораторного показателя.

Начинают, обычно, с минимальных доз препарата
увеличивая дозировку по мере необходимости. Мера необходимости определяется
уровнем МНО. 

Целевой уровень
МНО
зависит от состояния, которое
привело к необходимости назначения Варфарина. Например, при фибрилляции
предсердий целевой диапазон МНО находится в пределах 2,0 – 3,0. 

 

Для эффективного лечения Варфарином требуется
постоянный контроль МНО и прием правильной дозы. Правильная доза определяется
путем измерения времени, необходимого для свертывания крови (МНО).

МНО со значением 1 означает нормальный уровень,
обнаруживаемый у людей, не принимающих Варфарин;

  • МНО со значением 2 означает, что время свертывания
    крови в два раза превышает норму;
  • МНО со значением 3 означает, что время свертывания
    крови в три раза превышает норму.
  • Оптимальное значение МНО зависит от вашего состояния:
    при мерцательной аритмии оно составляет от 2 до 3.

После
достижения целевого уровня МНО контролируют этот показатель один раз в месяц,
если нет необходимости делать это чаще.

Имеет смысл проводить внеплановый контроль МНО, если
Вы купили препарат другого производителя.

Оцените статью
Понравилась статья?
Комментарии (0)
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит
Добавить комментарий
Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *