Причины и лечение экссудативного перикардита: что делать с жидкостью в сердце

0:00, 3 ноября 2019
Без рубрики 'Причины и лечение экссудативного перикардита: что делать с жидкостью в сердце
0 10 мин.

Патогенез и основные формы заболевания

Механизм возникновения и развития перикардита включает следующие моменты:

Попадание инфекции в полость перикарда происходит двумя путями:

  1. Лимфогенным, по нему чаще всего распространяются различные инфекции поддиафрагмального пространства, легкого и плевры, средостения;
  2. Гематогенным, по нему происходит поражение вирусной инфекцией или заболеваниями септического характера.

При развитии таких заболеваний, как инфаркт миокарда, гнойный плеврит, абсцессы и опухоли средостения и легкого, воспалительный процесс распространяется непосредственно на перикард. Развиваются следующие формы перикардита:

  • Фибринозный, который характеризуется волосатым видом висцеральных листков из-за отложений на них фибринозных нитей, а также незначительным образованием жидкости.
  • Серозно-фибринозный, при котором к фибринозным нитям добавляется небольшое количество относительно плотного белкового экссудата.
  • Серозный, с образование серозного экссудата белкового происхождения высокой плотности, имеющего способность к полному рассасыванию. Для перикардита этого вида характерно разрастание грануляций при рассасывании экссудата и формирование рубцовой ткани. В результате происходит спаивание висцеральных листков, в отдельных случаях полости перикарда зарастают полностью. Вокруг сердца образуется непроницаемая оболочка, состоящая из солей кальция. Такая патология называется «панцирное сердце». Иногда спайки образуются и с внешней стороны, когда перикард срастается с диафрагмой, средостением, или плеврой.
  • При геморрагических диатезах, туберкулезе, воспалительных процессах, возникающих при различных травмах в области грудной клетки (например, послеоперационных), развивается гемморагический перикардит, сопровождающийся резким повышением числа эритроцитов.
  • Серозно-гемморагический, с образованием серозного гнойного содержимого и повышением числа эритроцитов в составе крови.
  • Гнойный, сопровождающийся мутным выпотом с содержанием повышенного количества фибрина и нейтрофилов.
  • Гнилостный, развивающийся вследствие анаэробной инфекции.

Лечение экссудативного перикардита

Лечение назначается исключительно лечащим врачом и только после постановки диагноза. Весь процесс проводится под контролем медицинских работников в стационаре больницы. Чем раньше диагностируется заболевание и начнется лечение, тем скорее больной пойдет на поправку.

Лечение экссудативного перикардита проводится медикаментозным методом, но иногда необходимо хирургическое вмешательство. Стоит иметь в виду, что никакая народная медицина не поможет в борьбе с заболеванием. Наоборот, применение таких средств может негативно отразиться на состоянии больного.

Лечение медикаментами

Назначение лекарственных препаратов больному направлено на устранение причин заболевания и (уже как следствие) на избавление от самого перикардита. Медикаменты выписывают следующие:

  • ибупрофен, действие которого направлено на уменьшение воспалительного процесса или снижение его прогрессивности;
  • аспирин в комплексе с диклофенаком назначаются в случае, если перикардит возник на фоне ишемии сердца;
  • преднизолон прописывают при последней стадии заболевания;
  • гемодиализ необходим для очистки крови;
  • медикаменты противотуберкулезной и антибактериальной направленности применимы для устранения соответствующих причин.

Операция

Хирургическое вмешательство необходимо в случаях, когда медикаментозное лечение бессильно. К такому методу приводят:

  • повышенный объем выпота;
  • появление большого количества спаек и срастаний участков между внешними и внутренними листками околосердечной сумки;
  • неэффективность медикаментозных препаратов и прогрессивность болезни.

В первом случае проводят прокол стенок перикарда и откачивание излишков. Этот вид операции считается самым легким и более безопасным.

В последних двух случаях хирург проводит разрез грудины и отсечение перикарда без повреждений нервных участков. Такая операция считается сложной, но эффективность ее велика. Смертность возможна лишь в 10% случаев.

ПЕРИКАРДИТ ВЫПОТНОЙ

ПЕРИКАРДИТ ВЫПОТНОЙ мед.

Выпотной перикардит — развёрнутая форма острого или хронического воспаления перикарда с накоплением выпота в полости околосердечной сумки. Если жидкость накапливается стремительно, то уже при 200 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады сердца. При медленном накоплении экссудата даже значительно больший его объём не вызывает клинической симптоматики.

Клиническая картина

• Боли в груди (обычно, иногда затягиваются на несколько суток), усиливаются при дыхании, кашле, иногда отдают в левое плечо, шею, реже в область эпигастрия; часто начинаются внезапно; уменьшаются при изменении положения тела — наклоне вперёд и приседании

READ  Эндоваскулярное закрытие дефекта межпредсердной перегородки

• Потливость

• Аритмии сердца (часто преходящие), наджелудочковая тахикардия.

Методы исследования

• ЭКГ — снижение вольтажа, электрическая альтернация сердца

• Рентгенография грудной клетки — увеличение тени сердца

• Эхокардиография. Диагностический критерий выпотного перикардита — свободное от эхо-сигналов пространство между двумя листками перикарда

• Перикардиоцентез (пункция перикарда): определяют жидкость в полости перикарда

• Изучают цитологический состав жидкости, проводят бактериологические исследования, определяют содержание белка и активность ЛДГ

• После центрифугирования осадок исследуют на атипичные клетки

• Для дифференциальной диагностики с ревматическими заболеваниями исследуют полученную жидкость на антинуклеарные AT и LE-кжпи

• Наличие геморрагического экссудата (характерно для рака и туберкулёза) может быть следствием случайного прокола иглой стенки желудочка (кровь из желудочка сворачивается, а из экссудата — нет).

Лечение:

• Лекарственная терапия. См. Перикардит

• Экссудат удаляют путём перикардиоцентеза или перикардиостомии через доступ под мечевидным отростком. Хронический выпот, например при злокачественных опухолях перикарда, требует проведения перикардэктомии

• Перикардиоцентез проводят с лечебной (неотложная помощь при тампонаде сердца, введение лекарственных препаратов) и диагностической целью в палате интенсивной терапии, операционной или перевязочной

• Инструменты — игла длиной не менее 15 мм (или тонкий троакар), шприц

• Методика проведения — за 20-30 мин до пункции вводят промедол или морфин (детям проводят общее обезболивание). Положение больного сидя или полулёжа. Перикард пунктируют со стороны диафрагмы либо через грудную стенку

• Пункция перикарда через диафрагму. Иглу вводят у нижнего края мечевидного отростка грудины (по Марфану) или слева в углу, образованном хрящом VII ребра и мечевидным отростком (по Ларрею), на глубину 1,5 см. Затем конец иглы направляют круто вверх параллельно грудине и через 2-3 см ощущают прохождение наружного листка перикарда.

Нахождение иглы в нижнепереднем синусе перикарда позволяет наиболее полно удалить содержимое сердечной сумки. При соприкосновении иглы с миокардом (на что указывают её ритмичные колебания) следует, не извлекая иглы, сильнее придавить её наружный конец к животу. Этим приёмом удаётся сильнее прижать внутренний конец иглы к передней стенке перикарда. Пункцию перикарда целесообразно выполнять иглой диаметром 1,2-1,5 мм для введения в полость перикарда катетера. Катетеризация позволяет полностью удалить содержимое и продолжать необходимые манипуляции в течение 72 ч. Метод наиболее распространён и редко сопровождается осложнениями, которые могут быть связаны с пункцией в местах спаек

• Пункция перикарда через грудную стенку. Применяют при значительном увеличении печени, вздутии живота, воронкообразной деформации груди, необходимости направленного введения иглы в случаях осумкованного выпота (метод противопоказан при гнойном перикардите вследствие опасности инфицирования плевральной полости)

• По Куршману иглу вводят слева на 2 см кнутри от левой границы абсолютной сердечной тупости в IV, V или VI межрёберном промежутке (в зависимости от положения диафрагмы) косо вверх и медиально в направлении позвоночника через плевру

• Иглу вводят у края грудины слева в IV, V, VI межрёберных промежутках или справа в IV, V межрёберных промежутках. После прокола передней грудной стенки наружный конец иглы максимально наклоняют латерально и продвигают иглу позади грудины на глубину 1-2 см во избежание прокола плевры.

READ  Можно ли услышать сердцебиение плода в домашних условиях

Классификация

В клинике экссудативный перикардит классифицируют по нескольким категориям.   Относительно длительности течения заболевания выделяют:

  • Острый экссудативный перикардит (болезнь протекает менее 6 месяцев); 
  • Хронический экссудативный перикардит (заболевание протекает свыше полугода).

Кроме того, по характеру скопления жидкости в околосердечной сумке экссудативной перикардит может быть:

  • С тампонадой сердца;
  • Без тампонады сердца.

Относительно состава выпота в перикардиальной полости выделяют следующие виды экссудативного перикардита:

  • серозный;
  • серозно-фиброзный;
  • гнилостный;
  • гнойный;
  • холестериновый;
  • геморрагический.

Кроме того, выделяют асептические перикардиты (в зависимости от причины, вызвавшей заболевание):

  • Аллергический;
  • Аутоиммунный;
  • Связанный с наличие раковых новообразований;
  • Связанный с гематологическим заболеванием (например, с гемофилией);
  • Вызванный системным заболеванием соединительной ткани;
  • Травматический (осложнение травм грудной клетки);
  • Лучевой (возникший как последствие воздействия радиации или как осложнение лучевого заболевания;
  • Постинфарктный;
  • Связанный с проведённой на сердце операцией;
  • Связанный со сбоем обмена веществ (нередко с подагрой либо уремии);
  • Медикаментозный (нередко является последствием аллергической реакции на какую-либо вакцину);
  • Токсический (последствие пищевой или медикаментозной интоксикации;
  • Гиповитаминозный (нередко связан с недостатком в организме аскорбиновой кислоты);
  • Связанный с кровотечением в перикардиальную полость.

Жидкость в сердце – что это такое

Перикард, состоящий из серозного и фиброзного листка, обеспечивает не только внешнюю защиту сердца, но и движение без трения при сокращении. Его эластичность способствует растяжению при наполнении органа кровью. Считают, что в этом слое вырабатываются биологически активные вещества, регулирующие работу сердца.

В норме орган свободно прикрывает околосердечная сумка (перикард), а также между ее листками в наличие выпот (до 30 мл) серозной жидкости (эксудата), которая создает скольжение на этапе сокращения. Увеличение ее объема является признаком развития воспалительного процесса в перикарде.

Накопление жидкости в сердце сдавливает его и препятствует нормальному выбросу крови при сокращении. При этом сердечная мышца не расслабляется. Появляются другие признаки перикардита.

Чаще всего это вторичное заболевание, проявление или осложнение других патологий в организме человека. При воспалении происходят структурные и функциональные изменения в листках оболочки. Патологический процесс способствует отложению между ними фибрина – белка, скопление которого приводит к образованию спаек.

Стремительное скопление экссудата вызывает угрожающее жизни человека состояние. Хроническое развитие воспалительного процесса в некоторых случаях приводит к проявлению и развитию сердечной недостаточности.

Общие симптомы

Для каждой разновидности перикардита свойственны определенные симптомы, они различны. Но существуют первичные признаки перикардита, которые свойственны всем видам заболевания:

  1. Головная боль.
  2. Общая слабость.
  3. Слабость и боль в мышцах.
  4. Одышка.
  5. Сухой кашель.
  6. Нарушение ритма сердцебиения.
  7. Лихорадка.
  8. Шумы трения в области перикарда.

Часто пациент не обращается за помощью к специалисту, так как путает данные симптомы с другими менее серьезными заболеваниями. После приема жаропонижающих и болеутоляющих средств, которые не приносят желаемого результата, больной идет к врачу. К сожалению, у многих людей в этот момент патология принимает хроническую форму, лечение которой — достаточно долгий и трудоемкий процесс.

Диагностирование перикардита

При обследовании пациента выявляется следующее:

перикардит на снимке

  1. Сухой перикардит сопровождается слегка приглушенными или не измененными тонами сердца, с шумом трения перикарда (вследствие небольшого выпота). При этом шум трения прослушивается в виде царапающего звука, частота которого выше, чем остальных сердечных шумов. Он лучше выслушивается на вдохе. Тоны сердца при экссудативном перикардите глухие, шум трения практически отсутствует.
  2. На рентгенограмме хорошо видно изменение конфигурации теней сердца: восходящая аорта практически не имеет тени, а левый контур сердца выпрямлен. При увеличении количества скапливающейся жидкости сердечный контур становится более круглым с укорачиванием тени пучка сосудов. С увеличением количества экссудата заметно расширение границ сердца и снижение пульсации тени сердечного контура. Хронический перикардит приводит к тому, что на рентгенограмме контур сердца выглядит в виде бутылки или треугольника. На рентгенокимографической записи амплитуды зубцов левого желудочка уменьшены.
  3. На ЭКГ можно проследить изменения, вызванные повреждением поверхностных слоев миокарда при сухом перикардите. На это указывает приподнятость над изолинией сегмента ST во всех отведениях. Постепенно, с развитием заболевания, его положение нормализуется, но зубец T может принять отрицательное значение. В отличие от электрокардиограммы при инфаркте миокарда, на ЭКГ при перикардите комплекс QRS и зубец Q не изменены, а в сегменте ST отсутствуют дискордантные смещения (ниже изолинии). При экссудативном перикардите вольтаж всех зубцов снижен.
READ  Шкала score для оценки сердечно сосудистого риска

перикардит на ЭКГ

Симптомы острого экссудативного перикардита схожи с симптомами миокардита, кардиалгий, сухого плеврита и инфаркта миокарда. Основным отличием от этих заболеваний являются следующие признаки перикардита:

  • Наличие связи болевого синдрома с положением тела больного человека: усиление в положении «стоя» и при движении; ослабление в положении «сидя».
  • Хорошо прослушиваемый громкий, разлитой шум трения перикарда.
  • Сердечная недостаточность вызвана нарушением кровотока по большому кругу.
  • На ЭКГ приподнятый во всех отведениях сегмент ST, отсутствие дискордантности, зубец Т отрицательный.
  • Ферментная активность крови без изменения.
  • На рентгенограмме заметно расширение границ сердца и ослабление пульсации.

строение сердечной оболочки

Труднее всего отличить перикардит от миокардита, так как оба заболевания сопровождаются сердечной недостаточностью и дилатацией. Поэтому проводится дифференциальная диагностика перикардита, которая включает выслушивание и выстукивание тонов сердца, исследование анализов крови (общего, биохимического и иммунологического), эхокардиографическое, радиоизотопное и ангиографическое исследования. На образование выпота указывает следующее:

    1. Наличие между перикардом и эпикардом, вокруг сердца или позади стенки левого желудочка, эхосвободного пространства;
    2. Эпикард и эндокард сердечных стенок с увеличением экскурсии;
    3. Амплитуда движения перикарда снижена;
    4. Изображение правого желудочка (его передней стенки) находится на большей глубине.

Принципы лечения

Подход к лечению гидроперикарда строго индивидуален и зависит от многих факторов: основного заболевания, количества жидкости в перикардиальной полости, общего состояния больного и так далее.

Если объем транссудата в полости перикарда лишь немного превышает нормальные значения, врач делает упор на терапию заболевания, которое привело к развитию этого состояния:

  • при болезнях сердца назначает сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, кардиопротекторы и прочие препараты в зависимости от заболевания;
  • при пороках сердца возможна их хирургическая коррекция;
  • при гипотиреозе – L-тироксин;
  • при анемии – препараты железа и так далее.

По мере улучшения, стабилизации состояния больного количество транссудата в полости перикарда также постепенно уменьшается и приходит в норму.

В случае же массивного гидроперикарда необходимо более целенаправленное воздействие на транссудат, уменьшение его объема – это облегчит состояние пациента, позволит его сердцу работать более эффективно. С этой целью могут быть назначены мочегонные препараты (предпочтительны калийсберегающие (спиронолактон) или тиазидные (гидрохлортиазид) диуретики в сочетании с препаратами калия), а в более тяжелых случаях – удаление лишней жидкости из перикарда путем пунктирования его полости – перикардиоцентез.

Оцените статью
Понравилась статья?
Комментарии (0)
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит
Добавить комментарий
Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *