It в медицине: куда мы движемся и зачем

0:00, 12 ноября 2019
Без рубрики 'It в медицине: куда мы движемся и зачем
0 22 мин.

Специфические антагонисты для НОАК

Рафф: Спасибо, Чарли. Твоя информация полезна для нас. Элейн, опять у нас речь зашла об агентах аннулирования. Не могли бы вы нам вкратце рассказать о них?

Э. Хайлек: Для Дабигатрана, естественного ингибитора тромбина, есть специфический антагонист – моноклональное антитело Praxbind (Идаруцизумаб). Его изучением занималась программа RE-VERSE AD. Она охватывала пациентов с сильными кровотечениями, требующими срочной операции или другой серьезной процедуры.

Важно знать, как работают антагонисты. Идаруцизумаб действует быстро

Вводится в виде инъекций двукратно по 2,5 г, всего не больше 5 г. Его сродство к Дабигатрану в 300 раз больше, чем к тромбину. Применение антидота отлично работает при кровотечениях, вызванных Дабигатраном.

У Апиксабана и Ривароксабана, ингибиторов фактора Xa, есть свой собственный реверсирующий агент Andexxa (андексанет альфа). Мы еще ожидаем данные о результатах применения этого препарата для пациентов с травмами, которые нуждаются в срочных операциях. Есть несколько стандартных дозировок, они зависят от количества принятого Ривароксабана или Апиксабана, а также от времени последнего приема. Вводится Andexxa внутривенно с 2-часовыми перерывами, но не позже 8 часов от момента попадания в организм антагонистичных ему антикоагулянтов.

Над этими вопросами надо еще много работать. Надеюсь, врачи понимают, что препараты-антагонисты НОАК очень дорогие

Применять их нужно крайне осторожно и только в тех случаях, когда есть абсолютная необходимость обратить вспять действие антикоагулянта. Это реально хорошие лекарства, которые применяются не слишком часто

Рафф: Спасибо, Элейн. Чарли, у вас есть большой опыт в остановке кровотечений. В вашей практике как часто вы применяете специфичные антагонисты? При каких видах кровотечений, кроме внутричерепных?

Поллак: Главный принцип, как и сказала Элейн, в том, что это хорошие лекарства для редкого применения. НОАК редко вызывают опасные кровотечения. Но если у пациента внутричерепное кровоизлияние и он принимает Дабигатран, то мне нужно использовать Идаруцизумаб. А если этот же больной пил Апиксабан или Ривароксабан, то требуется ввести андексанет альфа. Это очевидно.

Но нужно помнить, что антагонисты – не гемостатические агенты. Они не формируют тромбы, закрывающие отверстия, а только блокируют действие соответствующих антикоагулянтов. Это облегчает лечение, но не приводит к полному решению проблемы, если не принимать другие меры.

Есть кровотечения, которые можно контролировать с помощью корректировки давления. Если состояние быстро стабилизируется после переливания физраствора, то есть шанс обойтись без антагонистов. Но если стандартные меры для принимавшего антикоагулянты больного неэффективны, кровотечение не останавливается, нарушается гемодинамическая стабильность, то нужно принимать решение. Я считаю, что лучше попробовать антагонист Дабигатрана, чем отправлять пациента на срочную операцию.

То же я думаю и о применении андексанета альфа. Хоть Элейн и указала, что в исследовании ANNEXA-4 к нему обращались только при сильных кровоизлияниях.

Часто эти два реверсирующих агента дают одновременно. Но нужно учитывать, что у них разные свойства и дозировки. Идаруцизумаб влияет только на действие Дабигатрана, андексанет альфа – Ривароксабана или Апиксабана

Важно, чтобы врачи отделений интенсивной и неотложной терапии были бы знакомы с этими препаратами. Ведь, скорее всего, именно они будут применять такие лекарства, а не вы, Кристиан, или вы, Элейн

Рафф: Совершенно с этим согласен. Летальность у пациентов, которые получают реверсирующие агенты, все еще остается высокой. Их нельзя считать чудодейственными лекарствами. Хоть исследования и показали, что антагонисты хорошо снимают действие антикоагулянтов, при этом не дают никаких протромботических или других нецелевых эффектов. Благодаря им последствия приема НОАК можно устранить намного быстрее, чем в случае использования варфарина.

Почему растут продажи

А производители, тем временем, продолжают получать прибыль. Во всем мире пищевых добавок выпускается на 133 млрд $, и эта сумма постоянно растет. Один из самых популярных товаров этой категории – содержащие Омега-3. С 1999 года по 2012 потребление витамина D увеличилось в 4 раза, а продажа рыбьего жира в 10 раз.

На уровень продаж препаратов с Омега-3 может положительно повлиять недавнее исследование REDUCE-IT. Но не все будут учитывать, что эта работа касалась только эйкозопентаеновой кислоты (ЭПК) в дозировке 4 г. Это рецептурный препарат. А большинство потребителей покупают рыбий жир с комбинацией ЭПК и докозагексаеновой кислоты. Данные по эффективности такого сочетания пока только отрицательные.

На каких основаниях люди продолжают употреблять то, что не дает никакого эффекта? По результатам опросов, причины могут быть разные. Покупатели витаминных и минеральных добавок хотят:

  • улучшить или поддержать общее состояние здоровья;
  • повысить уровень какого-то вещества в организме, например кальция для укрепления костей или железа при анемии;
  • укрепить сердце или иммунную систему.

Если обобщить, то люди верят, что использование таких компонентов в рационе сделает их здоровее. Причем анализ часто показывает отсутствие у покупателей серьезных заболеваний. Интересно, что потребители пищевых добавок по сравнению с теми, кто не пользуется подобной продукцией:

  • реже страдают ожирением;
  • регулярнее получают физические нагрузки;
  • меньше курят или вообще не страдают этой вредной привычкой.

Опрос 2159 взрослых американцев обнаружил и другие странные противоречия:

  • 90% респондентов считают, что в мультивитаминах и минеральных добавках нет ничего такого, чего нельзя было бы получить из обычной пищи;
  • 80% согласны, что здоровые еду и образ жизни нельзя заменить никакими искусственными компонентами;
  • 75% думают, что эта продукция не предназначена для лечения болезней.

Опрос 770 итальянских студентов показал, что только 2,9% из них считают необходимым принимать добавки для восполнения дефицита каких-то веществ в рационе. Но при этом 41,7% думают, что это улучшает спортивные результаты. Многие используют витаминно-минеральную продукцию по советам своих тренеров.

Мы видим, что причины, из-за которых люди используют добавки, во многом определяются возрастом:

  • у пожилых людей главные беспокойства вызывает здоровье, поэтому они делают все возможное для его укрепления;
  • у молодых на первом месте работа и внешний вид, и они думают, что прием определенных синтетических продуктов поможет поддержать отличную форму.

Кислоты летом

Честно говоря, лета у нас , на севере Норвегии, ещё не было, кое-где даже снег шёл на днях

Поэтому для меня такой проблемы не стоит, а можно ли использовать кислоты летом или нельзя. Я ими пользуюсь до сих пор, хотя уже июль на дворе.

Но в конце июля я собираюсь в отпуск — море, солнце, горы. И уже сейчас я убрала все сильные средства, а через неделю совсем уберу кислоты из уходы, чтобы минимизировать риск повреждения кожи солнечными лучами.

Настоятельно рекомендую убрать из ухода за кожей на летний период AHA-кислоты, так как они провоцируют повышение восприимчивости кожи к солнцу, что в свою очередь ведет к появлению пигментных пятен, аллергии на солнце и преждевременному старению кожи.

Помним, что защита от солнца летом — is a MUST!? Вот здесь я писала более подробно о защите от солнца. 

В общем, летом необходимо убрать все агрессивные кислоты, которые повышают чувствительность к солнцу.

Но к счастью не все кислоты повышают светочувствительность, есть такие кислоты, которые можно использовать летом и которые дают такой же хороший эффект, как и AHA-кислоты.

READ  Болезни сердца у мужчин и их проявление

Препарат Брилинта показал снижение частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД 2 типа и подтвержденной ИБС

В клиническом исследовании III фазы THEMIS достигнута первичная конечная точка по эффективности препарата Брилинта

Результаты клинического исследования III фазы THEMIS показали, что препарат Брилинта (тикагрелор) в комбинации с аспирином приводил к значимому снижению частоты больших сердечно-сосудистых событий в сравнении с монотерапией аспирином.

В исследовании приняли участие более 19 000 пациентов с ИБС и СД 2 типа, которые ранее не переносили инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт. Предварительные результаты безопасности соответствовали уже известным данным о препарате Брилинта. Полные результаты исследования THEMIS будут представлены на предстоящих конгрессах.

Ирина Панарина, генеральный директор «АстраЗенека», Россия и Евразия: «Разработка и повышение доступности инновационных решений для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности – один из стратегических приоритетов компании «АстраЗенека». Мы убеждены в том, что положительные результаты исследования THEMIS предоставят практикующим врачам новые возможности в оптимизации терапии, направленной на более эффективное предотвращение тяжелых сердечно-сосудистых нежелательных явлений (инфаркт миокарда, инсульт или смерть от сердечно-сосудистых осложнений) среди пациентов с ИБС и диабетом второго типа. Надеемся, что полученные результаты помогут улучшить качество жизни российских пациентов и будут способствовать решению задач национального проекта «Здравоохранение».

Дипак Л. Бхатт (Deepak L. Bhatt), главный исследователь THEMIS, исполнительный директор программ оперативного лечения патологий сердечно-сосудистой системы в женской больнице Бригама, профессор Гарвардской школы медицины заявил: «На данный момент исследование THEMIS является крупнейшим рандомизированным исследованием с участием пациентов с СД 2 типа. Цель исследования — оценить насколько перспективна более интенсивная антиагрегантная терапия у данной категории больных. Результаты исследования помогут пониманию роли двойной антитромбоцитарной терапии пациентов с риском атеротромботических осложнений».

Габриэль Стег (Gabriel Steg), главный исследователь THEMIS, профессор Университета Париж VII имени Дени Дидро (Париж), профессор Национального института сердца и легких Имперского колледжа (Лондон) заявил: «Пациенты со стабильной ИБС и СД 2 типа представляют достаточно большую группу. Эти пациенты относятся к группе высокого сердечно-сосудистого риска. На настоящий момент нет четкого представления, какая долговременная антиагрегантная терапия требуется таким пациентам. Полностью результаты исследования THEMIS мы планируем представить в текущем году».

Основная информация об исследовании THEMIS

THEMIS (Effect of Ticagrelor on Health Outcomes in DiabEtes Mellitus Patients Intervention Study — исследование влияния тикагрелора на исходы у пациентов с СД) — международное, рандомизированное, двойное слепое исследование, проведенное компанией «АстраЗенека». Цель исследования — проверка гипотезы о том, что препаратБрилинта в сочетании с аспирином снижает частоту больших сердечно-сосудистых событий, таких как сердечно-сосудистая смерть, ИМ или инсульт, у пациентов с ИБС и СД 2 типа, которые ранее не переносили ИМ или инсульт, по сравнению с монотерапией аспирином. В исследование включались пациенты с ИБС, которые ранее перенесли чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), аортокоронарное шунтирование (АКШ), а также пациенты с подтвержденным стенозом хотя бы одной коронарной артерии на 50% и более.

Исследование THEMIS проводилось в 42 странах и стартовало в начале 2014 года, продолжительность определялась наступлением событий первичной конечной точки. Для достижения 1 385 случаев событий первичной конечной точки были рандомизированы более 19 000 пациентов

Пресс-релиз

ISSN 2588-0519 (Print)ISSN 2618-8473 (Online)

Медицина и блокчейн

Британская платформа Medicalchain занимается размещением медицинской документации. Она использует технологию блокчейн, которая также применяется в мире криптовалюты.

Медицинские онлайн-консультации как форма взаимодействия докторов и пациентов становятся все популярнее. Британский врач Абдулла Албейятти и менеджер Мо Тайеб, создатели Medicalchain, считают, что их сервис обеспечит клиентам максимальную безопасность и конфиденциальность.

Компания рассчитывает в ближайшее время предоставить свои услуги широкой публике.

Но для заболевших за пределами штата Миннесота, в отдалении от крупных городов с их медицинскими центрами, попасть на консультацию к нужному специалисту бывает непросто. В развивающихся странах среднее расстояние до ближайшего врача составляет 38 км, в некоторых изолированных регионах — намного больше.

Решить проблему можно тремя способами: либо привезти врачей и оборудование туда, где его нет, либо привезти пациентов к врачам. Третий способ — наладить удаленную связь между медцентрами и пациентами.

И для того и для другого нужны методики: поскольку традиционные протоколы медицинских осмотров рассчитаны на присутствие пациента в кабинете врача, для удаленных осмотров нужные новые протоколы, которые помогут избежать ошибки.

Существует также асинхронная телемедицина — когда данные отправляют специалистам для анализа и ждут ответа. Большое применение нашла удаленная рентгенология: снимки отправляют для исследования специалистам, которым необязательно приезжать в отдаленный район, — они могут поставить диагноз, находясь на своем обычном месте работы.

По такой же схеме организуют удаленную обработку данных микробиологических и гистологических исследований (по электронной почте врачам отправляют снимки тканей и клеток под микроскопом), работу дерматологов и психиатров.

Популярности асинхронной телемедицины способствует бурный рост технологий, позволяющих пациентам самостоятельно делать анализы, пользоваться компактными приборами для ультразвукового исследования организма, а в перспективе — компактными рентгеновскими аппаратами и устройствами для снятия электроэнцефалограмм.

Российское медицинское образование сегодня продолжается от шести до 18 лет. Сразу после вузовской «шестилетки» выпускники могут стать только терапевтами или педиатрами. Постдипломное образование для получения специальности займет еще от двух до пяти лет. Дольше всего учатся те, кто хочет стать доктором наук: в этом случае продолжительность образования будет сравнима с продолжительностью жизни человека, достигшего совершеннолетия.

Фармакокинетика

Тикагрелор быстро всасывается из кишечника, его биодоступность составляет 36%, и достигает своей пиковой концентрации примерно через 1,5 часа. Основной метаболит, AR-C124910XX, быстро образуется через CYP3A4 в результате дегидроксиэтилирования в положении 5 циклопентанового кольца. Пик достигается примерно через 2,5 часа. Как тикагрелор, так и AR-C124910XX связаны с белками плазмы (> 99,7%), и оба они фармакологически активны. Концентрации в плазме крови линейно зависят от дозы до 1260 мг (семикратная суточная доза). Метаболит достигает 30–40% концентрации тикагрелора в плазме. Препарат и метаболиты, в основном, выводятся с желчью и калом.
Концентрации тикагрелора в плазме несколько повышены (12–23%) у пациентов пожилого возраста, женщин, пациентов азиатской национальности и пациентов с легкой степенью печеночной недостаточности. Они уменьшаются у «цветных» пациентов и у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью. Эти различия считаются клинически несущественными. У японцев концентрация препарата на 40% выше, чем у белых, или на 20% после коррекции на массу тела. Препарат не был протестирован у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью.

Что говорит European Society of Cardiology?

Вопреки нейтральным выводам Триппела и коллег, данные подтвердили гипотезу, что «Торасемид» обладает уникальными преимуществами по сравнению с «Фуросемидом». Помимо потенцирующего действия на миокардиальный фиброз, препарат влияет на ренин-ангиотензиновую систему (RAAS). Доклинические исследования показали: диуретик регулирует синтез, модулируя активность альдостерона и как блокатор рецепторов к альдостерону, и как ингибитор высвобождения альдостерона, что объясняет механизм уменьшения миокардиального фиброза.

Фармакологические свойства «Торасемида» отличают его от других петлевых диуретиков. В сравнении с «Фуросемидом», действует в 2-4 раза сильнее, имеет 80-100% биодоступность, которая не зависит от приема пищи, не вызывает гипокалиемию. Эти свойства обеспечивают предсказуемый диуретический эффект.

Несмотря на указанные антифибротическое, нейрогормональное и фармакологическое преимущества «Торасемида» над «Фуросемидом», это не доказано в точных, рандомизированных результатах клинических исследований. Последний метаанализ показал снижение функционального класса и смертности при приеме «Торасемида».

Петлевые диуретики применяют у 80% пациентов с хронической СН. В этом контексте US National Heart, Lung, and Blood Institute утвердил финансирование TRANSFORM-HF (сравнение «Торасемида» с «Фуросемидом» для лечения СН). Годичное исследование на 6000 больных, проспективное, сравнивающее терапию при сохраненной и сниженной фракции выброса на фоне сердечной недостаточности.

В заключение доктор Триппел и соавторы указывают на вопрос: какой лучший диуретик, применяемый у пациентов с СН? В совокупности изобилие основных исследований освещает обоснованное применение «Торасемида» как препарата выбора при СН, в особенности при сниженной сократительной функции.

READ  Инструкция по применению внутривенно и внутримышечно препарата эуфиллин в ампулах

Кровотечения при фибрилляции: варфарин против НОАК

Элейн прежде всего вспомнила об определении жизненно опасного кровотечения от Международного сообщества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH). Оно включает любое внутричерепное нарушение целостности сосудов, а также то, что приводит к снижению уровня гемоглобина больше, чем на 1-2 единицы. Врач из Бостона далее рассказала о собственных исследованиях в этой области.

Э. Хайлек: У пациентов в изученной популяции с ФП и венозной тромбоэмболией частота сильных кровотечений составляла 3% в год. Причиной 0,5%, или 5 из 1000 случаев, по моему мнению, был варфарин. Это грозное осложнение, но, к счастью, относительно редкое. При хорошем функционировании почек пациенты не должны попадать в такие неприятности.

Мы все использовали варфарин на предыдущих этапах своей медицинской карьеры. И мы знаем, что не всегда можно быстро снять эффект этого препарата. Период полураспада варфарина у людей пожилого возраста – около 60 часов. Поэтому даже в случае применения витамина К и концентратов протромбинового комплекса снять нежелательное действие сложно из-за медленного удаления вещества из тканей.

Одно из самых важных преимуществ прямых пероральных антикоагулянтов – короткий период полураспада, всего порядка 10 часов. По результатам клинических испытаний мы знаем, что это снизило процент опасных для жизни кровотечений на 50%. Это огромный плюс. Период полураспада НОАК играет в нашу пользу, особенно если почки работают хорошо.

Рафф: Элейн, говоря о новых препаратах, ты не упомянула об их специфических антидотах. Основные исследования по НОАК проводились до их появления. Мы с Элейн, как кардиологи, постоянно назначаем эти препараты своим больным.

А сейчас давайте послушаем вас, Чарли. Вы работаете в отделении неотложной помощи и постоянно сталкиваетесь с такими проблемами в режиме реального времени. Много ли вы видите кровотечений, связанных с ОАК? Насколько они тяжелые у пациентов, которые к вам поступают?

Поллак: Это серьезная проблема для нас, Кристиан. Мы живем в эпоху, когда применяется все больше антикоагулянтов нового поколения. Но, несмотря на это, все еще много пациентов принимают варфарин. У тех, кто попадает к нам, кровотечения чаще связаны с варфарином, чем с НОАК. И управлять состоянием больного, принимавшего новые антикоагулянты, для нас намного проще.

У варфарина есть преимущество – легко можно измерить степень антикоагуляции. Для НОАК эти методики не применяются. Но в них и нет особой необходимости.

Элейн говорила о цифрах клинических испытаний и постмаркетинговых наблюдений – риск внутримозговых кровотечений (ВМК) на НОАК ниже на 50-60%, чем на варфарине. Мой личный опыт подтверждает эти данные. Насколько я помню, за 2 последних года мне попалось одно ВМК после приема новых антикоагулянтов, и не меньше 6-7 на варфарине. Я уверен, что намного чаще серьезные проблемы возникают из-за этого устаревшего препарата, чем из-за НОАК.

Чтобы легче дышалось

Британская компания SOE Health Ltd. изобрела прибор для насыщения организма кислородом, благодаря которому он лучше восстанавливается во время сна.

Небольшое прямоугольное устройство SoeMac надо просто включить и оставить на ночь у кровати. Воздух втягивается внутрь прибора, и кислород из него переходит в биоиспользуемую форму, обладающую особой синглетной энергией, или SOE.

Таким кислородом легче дышать, он ускоряет выведение токсинов, способствует восстановлению. По словам создателей, SoeMac может помочь людям с обструктивной болезнью легких. Но эти утверждения пока не подкреплены клиническими испытаниями. В SOE Health Ltd. собираются провести исследования в ближайшее время.

Помощь при вызванных НОАК кровотечениях

Рафф: Мы принимаем все возможные меры против приема НПВП без крайней необходимости, а также регулярно определяем состояние почечной функции для своевременной корректировки дозы. Но антикоагулянты употребляет слишком много людей. Поэтому мы и в будущем неизбежно будем сталкиваться с кровотечениями. Большая часть из них, как я понял из рассказов Элейн и Чарльза, не опасна для жизни.

Когда пациент с таким острым нарушением попадает в отделение неотложной помощи, как вы, Чарли, справляетесь с этой проблемой?  Есть ли у вас какие-то общие принципы и способы борьбы с опасными кровотечениями, вызванными НОАК? Насколько я знаю, для таких случаев есть особый алгоритм действий.

Поллак: Есть меры, которые мы принимаем для всех пациентов, а не только для тех, кто использовал антикоагулянты. Но прежде всего мы выясняем, пил ли больной разжижающие кровь препараты, и какие именно

Важно не допустить получения еще большей дозы НОАК или варфарина. Иногда для этого нужно обратиться к членам семьи

Они обычно приносят пакет лекарств для своей мамы или папы и дают их по времени. Потому что не хотят платить за препараты, которые дают в больнице. И врачу надо обязательно проверить, что родственники дают больному, нет ли там антикоагулянтов, ведь они приведут к усугублению проблемы.

Также мы сразу проверяем общее состояние пациента, наличие нормального дыхания и кровообращения, выявляем, остановилось кровотечение или продолжается. Главная задача – прекратить кровопотерю. Иногда для этого достаточно наложить давящую повязку, а в других случаях требуются хирургические методы.

Мы постоянно следим за давлением крови. Если оно падает, то принимаем реанимационные меры, а затем при необходимости делаем переливание.

Главное отличие в помощи пациенту, принимавшему антикоагулянты, – это попытки повернуть действие разжижающих препаратов вспять. Если мы определили, что причина проблемы в средствах нового поколения, то применяем реверсирующие агенты.

Чем ценен препарат

Если препарат будет одобрен, у больных с серьезными кровотечениями появится шанс. Сейчас пациенту в подобной ситуации помочь сложно, так как переливание тромбоцитарной массы не дает хороших результатов в антагонизме ингибиторов P2Y12.

Данное средство — находка для тех, кто нуждается в срочной, но не обязательно экстренной операции, принимая «Тикагрелор». В настоящее время больным на «Брилинте» или аналогичных препаратах приходится ждать 5 дней, но в будущем при назначении PB2452 можно будет сразу же идти на хирургическое вмешательство.

Ученые надеются, что на основе этого исследования реверсивный агент будет одобрен FDА. Точно так же было с антагонистами для НОАК, которые теперь стали доступны и помогают бороться с кровотечениями.

В статье NEJM авторы уточняют, что «Тикагрелор» является пероральным ингибитором P2Y12. Он используется с аспирином для снижения риска развития ишемических событий у пациентов с острым коронарным синдромом или ранее перенесших инфаркт миокарда. Ученые указывают, что характерным для всех трех пероральных антагонистов рецепторов P2Y12 является повышенный риск геморрагии. Он сохраняется несколько дней после приема лекарств.

Если показаны экстренное вмешательство или срочная манипуляция, врачи должны их сделать, осознавая повышенную опасность кровотечения. В определенных случаях нужно отложить мероприятие на несколько дней, принимая на себя риски, связанные с задержкой клинически необходимой процедуры.

READ  Какие фрукты и овощи снижают (понижают) высокое артериальное давление (гипертонию)

В отличие от других антагонистов рецепторов P2Y12, «Тикагрелор» является обратимым ингибитором, и это делает возможным разработку специфического агента для снятия его действия.

PB2452 — нейтрализующий моноклональный фрагмент антитела. Он связывает с высокой аффинностью (силой взаимодействия) «Тикагрелор» и его основной циркулирующий метаболит.

Эффективность похудения

Группа кардиологов из Университета Аделаиды, Австралия, во главе с профессором П. Сандерсом изучала электрофизиологические изменения в миокарде пациентов с МА. Они изначально страдали ожирением или лишним весом, а потом похудели. Эффективность снижения массы тела подтверждается еще тремя обсервационными исследованиями. Они показали, что у таких пациентов снижается частота эпизодов фибрилляции, абляция проходит более успешно, а также замедляется прогрессирование аритмии.

Два новых исследования показали поразительные улучшения в результате контроля над уровнем липидов, глюкозы и артериального давления, при этом использовалось меньшее количество лекарств.

Абляция, фибрилляция и сердечная недостаточность

До 2018 года не было достоверных сведений о результативности абляции. И критики этой процедуры постоянно подчеркивали это. В Университете Юты Нассир Маруч с коллегами провел исследование CASTLE-AF. Они сравнили эффекты медикаментозной терапии и абляции у пациентов с систолической недостаточностью и симптоматической МА.

Наблюдения длились более 3-х лет. Метод дал снижение абсолютного риска летального исхода и сердечных осложнений на 12%. Было и другое исследование, связанное с данным вопросом, – AATAC. Оно изучало действие Амиодарона и абляции на пациентов с ФП и показало положительные тенденции в отношении эффективности процедуры.

Класс рекомендации абляции такой же, как для Апиксабана у пациентов в терминальной стадии почечной недостаточности и для окклюзии LAA. Мандрола считает это несправедливым и ставящим под сомнение обоснованность системы руководящих принципов. Все же результаты рандомизированных исследований что-то да должны значить, хоть они и не безоговорочны. Призыв к дальнейшему изучению – это прекрасно, но что же сейчас делать пациентам, если у них есть недостаточность и МА, но к медикаментозной терапии они невосприимчивы.

Одноразовые батареи нового типа

В медицине широко применяются приборы со светодиодами и экранами, с одновременными возможностями подключения в сеть и автономной работы – например, тонометры, которые сейчас есть почти в каждой семье.

Аккумуляторные батарейки в этих устройствах:

  • теряют заряд, если долго не используются;
  • могут взорваться при сжигании одноразового медицинского оборудования;
  • нуждаются в утилизации как вредные для окружающей среды;
  • опасны для детей, которые могут их проглотить.

Итальянская компания Blue Think разработала инновационные мини-аккумуляторы для медицинских приборов. Они изготовлены по стандартным технологиям, но недостатки в них сведены к минимуму. Специалист из Blue Think Хавьер Эдуардо Надаль рассказал о преимуществах новых батареек:

  • сохраняют заряд при длительном бездействии прибора;
  • не взрываются при сгорании;
  • гибкие, безопасны при случайном проглатывании;
  • выделяют меньше вредных веществ при переработке;
  • более дешевые по сравнению со стандартными.

Роботы против одиночества

От одиночества страдают старики во многих странах, особенно в развитых. Врачи признают, что недостаток общения является фактором риска для ряда заболеваний, включая сердечно-сосудистые.

Британская компания Service Robotics Limited создала робота Дженни Коннект (Genie Connect). Этот глазастый пластиковый мини-человечек поддержит, поможет и составит компанию пожилому человеку. Робот:

  • интуитивно понятен в обращении;
  • управляется с помощью голосовой связи;
  • выполняет команды, как любой другой виртуальный помощник;
  • имеет целый ряд настраиваемых функций.

Genie Connect может помочь пожилому человеку в очень важных для него делах:

  • общаться и настраивать видеочаты с медработниками и членами семьи;
  • напоминать о приеме лекарств и запланированных встречах.

Дженни Коннект не лишает людей работы. Он пока не может полностью заменить сиделку или члена семьи, ухаживающего за стариком. Но этот миниатюрный робот способен скрасить одиночество человека, который пока не нуждается в постоянном уходе, но страдает от недостатка общения и внимания.

Взаимодействие лекарств

Медикаменты в процессе метаболизма взаимодействуют несколькими типами реакций: усиляя или снижая эффекта друг друга. При приеме ИПП влияние на синтез желудочного сока уменьшает секрецию кислоты, за счет чего затрудняется всасываемость лекарственных средств: «Аспирина», витаминов, противогрибковых препаратов, солей железа. Медикаменты в процессе метаболизма проходят через систему цитохрома Р450. Поступая в нерастворенной форме, благодаря слаженной работе ферментов печени, лекарство становится растворимым и биоактивным, после чего выводится почками.

Для понимания межлекарственного взаимодействия нужно знать путь метаболизма каждого препарата через печеночный цитохром Р450 (CYP1, CYP2, CYP3). Большинство медикаментов всасываются при помощи ферментов типа CYP3A4: статины, ингибиторы АПФ, средства от гипертонии. Подтип CYP2C19 ответственен за биотрансформацию «Клопидогреля» и ИПП. Если они в процессе растворения проходят через одну систему цитохрома в печени – замедляется метаболизм обеих медикаментозных форм, снижая активность тромболитика.

В кардиологии «Клопидогрель» или «Аспирин» назначают для снижения тромбообразования. После острого инфаркта, стентирования, шунтирования или других операций подобная терапия устраняет ведущие риски: последствия хирургических вмешательств и раннюю смертность. За последние пять лет изучены особенности приема ИПП с «Аспирином» и антитромболитиками.

По данным исследований:

  1. Наибольшее ингибирующее воздействие «Аспирина» и «Клопидогреля» проявляется при приеме с «Омепразолом» и «Лансопразолом».
  2. Меньший эффект при комбинации кардиологических средств с «Рабепразолом».
  3. Минимально ингибирование при сочетании лекарств с «Пантопразолом».

Выводы

Джон Мандрола считает, что все обновления в рекомендациях достаточно ясные, а отдельные из пунктов даже хороши.

Но оплошность с абляцией ФП при сердечной недостаточности показала основную слабость системы простых таблиц с классами рекомендаций и цветовым кодированием. Получается, что в одной категории оказалось лечение, обоснованное исследованиями, и не имеющее таких подтверждений, как хирургическое закрытие LAA, Апиксабан при тХПН. Тогда логично было бы по каждому пункту давать одинаковые указания: можете или использовать, или не использовать.

Авторы руководства могли бы с этим не согласиться и сказать, что маркировка уровня доказательств придает дополнительную наглядность их рекомендациям. Это может быть хорошо для академической науки, но не для реального мира. Мандрола вспоминает о нескольких своих коллегах, которые не учитывают класс указания и подтверждено ли оно РКИ. Для них главное – чтобы назначенные способы лечения были в рекомендациях.

Мандрола считает, что основания для принятия решений должны быть пересмотрены. Например, баллы CHA2DS2VASc, которые не могут дать полной определенности в отношении рисков инсульта.

Джон предлагает ввести в рекомендации новую категорию U для методов лечения ФП с неизвестной пользой или вредом. Если быть честными, то многое попадет в этот раздел. Это не очень поможет докторам и их пациентам. Но самоуверенность в таких вопросах хуже, чем правдивое признание, что этого мы пока не знаем.

Также Мандрола считает, что надо убрать таблицы с цветовой кодировкой и дать простой обзор доказательств. А врачи на их основании должны приходить к собственным выводам.

Как бы страшно это ни звучало, чрезмерная кодификация в медицине может привести к атрофии важнейшего для медиков навыка – критической оценки состояния больного и перспектив лечения. Будет очень печально, если новое поколение клиницистов не сможет самостоятельно оценивать доказательства.

Оцените статью
Понравилась статья?
Комментарии (0)
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит
Добавить комментарий
Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *